What is the management approach for a patient with diabetic Chronic Kidney Disease (CKD) and hyperkalemia?

Conduta em Paciente com DRC e Hipercalemia

A hipercalemia em pacientes com DRC deve ser tratada com medidas farmacológicas e dietéticas para reduzir o potássio, mantendo os inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (iSRAA) sempre que possível, pois a descontinuação desses medicamentos aumenta a mortalidade e acelera a progressão da doença renal. 1, 2

Abordagem Inicial e Avaliação

Primeiro, determine a gravidade da hipercalemia:

• Leve: K+ 5,0-5 mEq/L 1
• Moderada: K+ 5,6-5,9 mEq/L 1
• Grave: K+ >5,9 mEq/L ou >6,5 mEq/L 1

Verifique fatores contribuintes imediatamente: 1

• Medicamentos que elevam potássio (IECAs, BRAs, antagonistas de mineralocorticoides, AINEs, betabloqueadores não seletivos, heparina, trimetoprima, inibidores de calcineurina) 3
• Constipação intestinal 3
• Redução aguda da TFG 3
• Acidose metabólica 3
• Uso de substitutos de sal ricos em potássio 1

Manejo da Hipercalemia Aguda/Grave

Para hipercalemia grave (>6,5 mEq/L) ou com alterações eletrocardiográficas: 2, 3

• Administre 10 unidades de insulina regular IV com 50g de glicose (D50W) em 15-30 minutos (efeito dura 4-6 horas) 2
• Gluconato de cálcio 10% IV se houver alterações no ECG 3
• Salbutamol inalatório 3
• Considere hemodiálise se TFGe <10 mL/min 3

Evite bicarbonato parenteral e resinas em enema como tratamento de primeira linha 3

Manejo da Hipercalemia Crônica

Prioridade: Manter os iSRAA

A diretriz KDIGO 2024 é clara: a hipercalemia associada ao uso de iSRAA pode frequentemente ser manejada com medidas para reduzir o potássio sérico, em vez de diminuir a dose ou interromper os iSRAA. 1

Estratégia algorítmica baseada no nível de potássio:

Se K+ 5,0-5 mEq/L (hipercalemia leve): 1

• Geralmente não é necessário interromper iSRAA 1
• Inicie restrição dietética de potássio 1
• Considere quelantes de potássio se K+ persistir elevado 1
• Monitore K+ em 2-4 semanas 1

Se K+ 5,6-5,9 mEq/L (hipercalemia moderada): 1

• NÃO interrompa iSRAA imediatamente 1, 2
• Inicie quelante de potássio (patiromer ou ciclossilicato de zircônio e sódio) 1, 4
• Restrinja potássio dietético rigorosamente 1
• Reavalie medicações concomitantes 1
• Monitore K+ semanalmente até controle 1

Se K+ >5,9 mEq/L ou >6,5 mEq/L (hipercalemia grave): 1

• Considere reduzir dose ou descontinuar temporariamente iSRAA 1
• Inicie quelante de potássio imediatamente 1
• Reinicie iSRAA quando K+ <5,0 mEq/L, um medicamento por vez 1
• Monitore função renal e eletrólitos em 2-4 semanas 1

Intervenções Dietéticas

Implemente abordagem individualizada com nutricionista renal: 1

• Limite alimentos ricos em potássio biodisponível (especialmente alimentos processados) 1
• Recomende restrição de potássio com TFGe <20 mL/min ou <50 mL/min se em uso de medicamentos que elevam K+ 3
• Evite substitutos de sal contendo potássio 1
• Ingesta hídrica de 1,5-2 litros/dia (exceto em estados edematosos) 3

Quelantes de Potássio

Os novos quelantes (patiromer e ciclossilicato de zircônio e sódio) são preferíveis ao poliestirenossulfonato de sódio: 1, 4

Patiromer: 1

• Dose inicial: 8,4g/dia via oral
• Titulação até 16,8g ou 25,2g/dia conforme necessário
• Início de ação: 7 horas
• Administrar 3 horas antes ou depois de outros medicamentos 5

Ciclossilicato de Zircônio e Sódio (SZC): 1

• Correção inicial: 10g 3x/dia por 48 horas
• Manutenção: 5g em dias alternados até 15g/dia
• Início de ação: 1 hora
• Altamente seletivo para K+ 1

Poliestirenossulfonato de sódio (resina antiga): 5

• Dose: 15-60g/dia via oral dividido em 1-4 doses
• Evite uso concomitante com sorbitol (risco de necrose intestinal) 5
• Contraindicado em obstrução intestinal e neonatos 5
• Considere apenas se novos quelantes não disponíveis 1

Otimização da Terapia Cardiorrenal

Inibidores de SGLT2

Recomende iSGLT2 para pacientes com DM tipo 2 e DRC com TFGe ≥20 mL/min: 1

• Benefício adicional: iSGLT2 reduzem risco de hipercalemia comparado a inibidores de DPP-4 6
• Continue mesmo se TFGe cair abaixo de 20 mL/min após início 1
• Suspenda temporariamente durante jejum prolongado, cirurgia ou doença crítica 1

Antagonistas de Mineralocorticoides Não Esteroidais

Considere finerenona em pacientes com DM tipo 2, TFGe >25 mL/min, K+ normal e albuminúria persistente apesar de dose máxima tolerada de iSRAA: 1

Protocolo de monitoramento para finerenona: 1

• Dose inicial: 10mg/dia se TFGe <60 mL/min; 20mg/dia se TFGe ≥60 mL/min 1
• Monitore K+ em 1 mês, depois a cada 4 meses 1
• Se K+ >5 mEq/L: suspenda finerenona, ajuste dieta/medicações, reinicie quando K+ ≤5,0 mmol/L 1

Armadilhas Críticas a Evitar

Nunca descontinue permanentemente iSRAA devido à hipercalemia em nefropatia diabética - isso aumenta mortalidade: 2, 4

Nunca combine IECA + BRA + inibidor direto de renina - triplica risco de hipercalemia sem benefício adicional: 1

Não confie apenas em HbA1c em DRC avançada - considere monitorização contínua de glicose: 1, 2

Não use antagonistas de mineralocorticoides esteroidais rotineiramente em DRC avançada - alto risco de hipercalemia: 1, 3

Continue iSRAA mesmo quando TFGe cai abaixo de 30 mL/min, a menos que hipercalemia refratária ou hipotensão sintomática: 1

Descontinue iSRAA apenas se creatinina aumentar >30% em 4 semanas após início/aumento de dose: 1

Monitoramento

Frequência de monitoramento de K+ e creatinina: 1

• 2-4 semanas após início ou aumento de dose de iSRAA 1
• 1 semana após início de antagonista de mineralocorticoide 1
• Semanalmente durante tratamento ativo de hipercalemia 1
• A cada 4 meses em terapia estável com finerenona 1

Esteja ciente da variabilidade das medições de potássio: 1

• Variação diurna e sazonal 1
• Diferenças entre plasma e soro 1
• Efeitos de medicamentos 1