Tratamiento de la Enfermedad Pélvica Inflamatoria
Para EPI leve a moderada, trate ambulatoriamente con ceftriaxona 250 mg IM (o cefoxitina 2 g IM más probenecid 1 g oral) más doxiciclina 100 mg oral dos veces al día durante 10-14 días; para EPI grave o con criterios de hospitalización, use cefoxitina 2 g IV cada 6 horas (o cefotetan 2 g IV cada 12 horas) más doxiciclina 100 mg cada 12 horas, continuando por al menos 48 horas después de la mejoría clínica. 1
Decisión Crítica: Ambulatorio vs Hospitalización
Los siguientes criterios obligan a hospitalización 1:
- Diagnóstico incierto o imposibilidad de excluir emergencias quirúrgicas (apendicitis, embarazo ectópico)
- Sospecha de absceso pélvico
- Embarazo
- Paciente adolescente (por riesgo de incumplimiento y secuelas graves a largo plazo)
- Enfermedad grave con síntomas sistémicos severos
- Incapacidad para tolerar medicación oral
- Falta de respuesta al tratamiento ambulatorio en 48-72 horas
- Imposibilidad de seguimiento clínico dentro de las 72 horas
Régimen Ambulatorio (EPI Leve a Moderada)
Opción preferida 1:
- Ceftriaxona 250 mg IM dosis única PLUS
- Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 10-14 días
Alternativa 1:
- Cefoxitina 2 g IM más probenecid 1 g oral simultáneamente PLUS
- Doxiciclina 100 mg oral dos veces al día por 10-14 días
La ceftriaxona está aprobada por FDA para EPI causada por Neisseria gonorrhoeae, aunque no tiene actividad contra Chlamydia trachomatis 2. La cefoxitina está aprobada para infecciones ginecológicas incluyendo EPI, pero también carece de actividad contra C. trachomatis 3. Por esta razón, la adición de doxiciclina es absolutamente obligatoria 1, 3, 2.
Régimen Hospitalario (EPI Grave)
Régimen A 1:
- Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas O Cefotetan 2 g IV cada 12 horas
- PLUS Doxiciclina 100 mg oral o IV cada 12 horas
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica
- Luego completar 14 días totales con doxiciclina oral
Régimen B 1:
- Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
- PLUS Gentamicina (dosis según peso y función renal)
- Continuar por al menos 48 horas después de mejoría clínica
- Luego completar con doxiciclina oral o clindamicina oral
El Régimen B con clindamicina/gentamicina es particularmente útil cuando hay sospecha de absceso tubo-ovárico, ya que la clindamicina proporciona cobertura anaeróbica superior a la doxiciclina 1.
Fundamento Microbiológico
Cualquier régimen debe cubrir obligatoriamente 1:
- Chlamydia trachomatis
- Neisseria gonorrhoeae
- Anaerobios (especialmente Bacteroides fragilis)
- Bacilos gramnegativos
- Estreptococos
La EPI es una infección polimicrobiana en 30-50% de casos causada por C. trachomatis y N. gonorrhoeae, pero frecuentemente involucra anaerobios y bacterias asociadas con vaginosis bacteriana 4, 5, 6. Las cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona) y segunda generación con actividad anaeróbica (cefoxitina, cefotetan) cubren gonococo y gramnegativos, pero ninguna cefalosporina tiene actividad contra Chlamydia, por lo que la doxiciclina es indispensable 1, 3, 2, 7.
Consideraciones Críticas
Cobertura Anti-Chlamydial Obligatoria
La doxiciclina es el tratamiento de elección para C. trachomatis y debe continuarse por 10-14 días completos, incluso después del alta hospitalaria 1. La azitromicina es una alternativa aceptable 4, 5.
Tratamiento de Parejas Sexuales
Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas empíricamente con regímenes efectivos contra C. trachomatis y N. gonorrhoeae 1.
Seguimiento
Reevaluar en 48-72 horas es crítico para pacientes ambulatorios. La falta de mejoría clínica indica necesidad de hospitalización, estudios de imagen para descartar absceso, y cambio a terapia parenteral 1.
Advertencias Importantes
- El tratamiento ambulatorio puede teóricamente reducir la erradicación de patógenos del tracto genital superior y aumentar el riesgo de secuelas tardías (infertilidad tubárica, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico) 1, 5
- Las adolescentes merecen consideración especial para hospitalización debido al riesgo de incumplimiento terapéutico y las consecuencias reproductivas a largo plazo 1
- Si se usa gentamicina, monitorear función renal cuidadosamente, especialmente si se combina con cefoxitina, ya que ambos pueden aumentar creatinina sérica 7