What are the recommended mechanical ventilation strategies for pediatric patients, including neonates, with Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)?

Strategi Ventilasi Mekanik untuk Pediatrik ARDS, Bayi, dan Neonatus

Untuk pasien pediatrik dengan ARDS, gunakan ventilasi protektif paru dengan volume tidal ≤10 mL/kg berat badan ideal, PEEP 5-8 cmH₂O sebagai baseline dengan titrasi lebih tinggi sesuai keparahan penyakit, dan target SpO₂ 92-97% saat PEEP <10 cmH₂O atau 88-92% saat PEEP ≥10 cmH₂O. 1, 2

Poin Kritis untuk Neonatus

Pengaturan Tekanan dan Volume

• Batasi tekanan inspirasi puncak (Pmax) ≤28 cmH₂O untuk neonatus dengan paru sehat 2
• Pada neonatus dengan peningkatan elastansi dinding dada, Pmax dapat ditingkatkan hingga ≤29-32 cmH₂O 2
• Volume tidal harus dijaga ≤10 mL/kg berat badan ideal, bahkan mungkin lebih rendah pada sindrom hipoplasia paru 1, 2
• Pertimbangkan ventilasi target volume untuk neonatus, yang semakin banyak digunakan untuk meminimalkan cedera paru 3, 4

Target Gas Darah Neonatus

• Terima hiperkapnia permisif dengan target pH >7.20 daripada normalisasi PCO₂ 1, 2, 4
• PCO₂ 35-45 mmHg hanya untuk paru sehat; pada kondisi akut pulmonal, PCO₂ lebih tinggi dapat diterima 1
• Target SpO₂ ≤97% untuk menghindari hiperoksia pada neonatus 2, 5

Monitoring Khusus Neonatus

• Ukur parameter ventilator dekat Y-piece pada anak <10 kg karena dead space sirkuit dapat mempengaruhi pembacaan 1, 2
• Monitor tekanan inspirasi puncak, tekanan plateau, tekanan jalan napas rata-rata, dan PEEP secara kontinyu 1, 2
• Pertimbangkan monitoring CO₂ transkutan pada neonatus 1
• Gunakan sampel darah kapiler atau arteri untuk mengukur PCO₂ 1

Poin Kritis untuk Bayi dan Anak dengan PARDS

Strategi PEEP untuk PARDS

• Mulai dengan PEEP 5-8 cmH₂O, kemudian titrasi lebih tinggi berdasarkan keparahan penyakit 1, 2
• Gunakan titrasi PEEP dan pertimbangkan manuver rekrutmen paru 1
• Jangan batasi PEEP pada ~10 cmH₂O saat oksigenasi memburuk - ini adalah kesalahan umum dalam praktik yang dapat memperburuk outcome 6
• PEEP yang lebih tinggi diperlukan sesuai keparahan penyakit dasar untuk mempertahankan volume paru akhir ekspirasi 2

Target Oksigenasi Spesifik PARDS

• SpO₂ 92-97% saat PEEP <10 cmH₂O 1, 2
• SpO₂ 88-92% saat PEEP ≥10 cmH₂O 1, 2
• Hindari target SpO₂ >97% untuk mencegah hiperoksia 2, 5

Pengaturan Laju Napas

• Gunakan laju napas lebih tinggi pada penyakit restriktif seperti PARDS untuk mengkompensasi volume tidal rendah dan mempertahankan ventilasi menit yang adekuat 1, 2, 7
• Atur waktu inspirasi berdasarkan mekanika sistem respirasi dan konstanta waktu, observasi skalar flow-time 1

Algoritma Pengaturan Ventilator Berdasarkan Keparahan PARDS

PARDS Ringan

• Volume tidal: 8-10 mL/kg berat badan ideal 2, 8
• PEEP: 5-8 cmH₂O 1, 2
• Target SpO₂: 92-97% 1
• FiO₂: Titrasi untuk mencapai target SpO₂ 6

PARDS Sedang-Berat

• Volume tidal: 5-7 mL/kg berat badan ideal (lebih rendah lebih baik) 9, 8
• PEEP: Titrasi agresif >10 cmH₂O sesuai kebutuhan oksigenasi 1, 6
• Target SpO₂: 88-92% saat PEEP ≥10 cmH₂O 1
• Tekanan plateau: ≤30 cmH₂O 8
• Pertimbangkan high-frequency oscillatory ventilation (HFOV) jika ventilasi konvensional gagal 1

Monitoring Esensial untuk Semua Kelompok Usia

Parameter Wajib

• Ukur SpO₂ pada semua anak yang diventilasi 1
• Ukur end-tidal CO₂ pada semua anak yang diventilasi 1
• Ukur PO₂ arteri pada penyakit sedang-berat 1
• Ukur pH, laktat, dan saturasi vena sentral pada penyakit sedang-berat 1
• Monitor skalar pressure-time dan flow-time untuk mendeteksi asinkroni pasien-ventilator 1, 2, 7

Pertimbangan Transpulmonary Pressure

• Pertimbangkan mengukur tekanan transpulmonal, compliance (dinamik), dan intrinsic PEEP pada tangan yang terlatih 1

Tindakan Suportif Penting

Posisi dan Airway

• Pertahankan kepala tempat tidur elevasi 30-45° untuk semua pasien 1, 7
• Gunakan endotracheal tube bercuff, pertahankan tekanan cuff ≤20 cmH₂O 1, 7
• Gunakan humidifikasi untuk semua anak yang diventilasi 1, 7

Sirkuit Ventilator

• Minimalkan dead space dari komponen tambahan 1
• Gunakan sirkuit double-limb untuk ventilasi invasif 1
• Jangan gunakan ventilator rumah selama fase akut di ICU 1

Suction dan Fisioterapi

• Jangan lakukan suction endotrakeal secara rutin, hanya atas indikasi 1
• Jangan instilasi saline isotonik rutin sebelum suction 1
• Jangan gunakan fisioterapi dada secara rutin 1

Weaning dan Ekstubasi

• Mulai weaning sesegera mungkin 1
• Lakukan tes kesiapan ekstubasi harian 1
• Gunakan kortikosteroid pada pasien dengan risiko tinggi stridor post-ekstubasi 1
• Pertimbangkan ventilasi non-invasif pada pasien neuromuskular 1

Peringatan Penting dan Pitfall yang Harus Dihindari

Kesalahan Umum pada Neonatus

• Gagal menggunakan berat badan ideal (bukan berat aktual) untuk menghitung volume tidal - ini menyebabkan volume tidal berlebihan 6
• Menggunakan tekanan berlebihan pada paru immatur yang rentan terhadap barotrauma 3, 4
• Tidak mempertimbangkan konstanta waktu yang berbeda pada neonatus saat mengatur waktu inspirasi dan ekspirasi 4

Kesalahan Umum pada PARDS Pediatrik

• Membatasi PEEP pada ~10 cmH₂O saat oksigenasi memburuk - data menunjukkan ini adalah praktik umum yang salah 6
• Tidak menggunakan laju napas lebih tinggi pada penyakit restriktif, menyebabkan ventilasi menit inadekuat 2, 7
• Gagal memonitor asinkroni pasien-ventilator yang meningkatkan work of breathing 7
• Menggunakan berat badan aktual daripada berat badan ideal untuk volume tidal - median volume tidal 10.3 mL/kg dengan berat prediksi vs 9.2 mL/kg dengan berat aktual 6

Variabilitas Praktik

• Terdapat variabilitas substansial dalam manajemen ventilator pada anak dengan ARDS, dengan klinisi hanya membuat perubahan sesuai rekomendasi protokol 29% dari waktu 6
• Mortalitas PARDS berat dapat mencapai 50%, menekankan pentingnya adherence terhadap strategi ventilasi protektif 9, 8

Kondisi Khusus

• Pada pasien dengan hipertensi pulmonal, target pH normal (bukan >7.20) 1
• Pada penyakit obstruktif jalan napas, tambahkan PEEP saat ada air-trapping dan untuk memfasilitasi triggering 1
• Gunakan PEEP untuk stent jalan napas atas pada kasus malacia 1