How should allergies be managed in patients undergoing sedation for ambulatory procedures?

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Manejo de Alergias en Pacientes Sometidos a Sedación Ambulatoria

Evaluación Preoperatoria

La historia clínica detallada es el elemento más crítico para prevenir reacciones anafilácticas perioperatorias, y el cribado preoperatorio rutinario sin historia sugestiva no tiene valor alguno. 1

Historia Clínica Específica

  • Interrogar directamente sobre síntomas con contacto de látex: preguntar si los globos, condones o guantes de látex provocan prurito, erupción o angioedema 1
  • Identificar grupos de alto riesgo para alergia al látex: pacientes con atopia, niños con múltiples cirugías previas (especialmente espina bífida), dermatitis severa de manos, profesionales sanitarios, y alergia a frutas (plátano, castaña, aguacate) 1
  • Buscar historia de colapso cardiorrespiratorio previo durante anestesia: aproximadamente 25% de pacientes que desarrollan anafilaxia intraoperatoria al látex tienen síntomas preoperatorios sugestivos 1
  • Historia ocupacional completa: exposición ocupacional al látex aumenta significativamente el riesgo 1

Pruebas Preoperatorias

  • Referir para pruebas alergológicas solo si la historia es positiva o equívoca: las pruebas cutáneas o IgE específica tienen sensibilidad de 75-90%, siendo las pruebas cutáneas potencialmente más sensibles 1
  • No realizar cribado en pacientes sin historia sugestiva: la sensibilidad y especificidad de las pruebas es relativamente baja, y con probabilidad pretest muy baja, ni un resultado negativo ni positivo será predictivo 1
  • Las pruebas cutáneas deben ser realizadas por personal entrenado: los resultados son muy dependientes de la técnica y su interpretación requiere entrenamiento especializado 1

Precauciones Perioperatorias para Pacientes con Alergia Conocida

Medidas Obligatorias para Alergia al Látex

  • La evitación es obligatoria si se diagnostica alergia al látex preoperatoriamente 1
  • Registrar la alergia al látex en la historia clínica y brazalete del paciente 1
  • Preparar el quirófano la noche anterior: programar al paciente primero en la lista para evitar liberación de partículas de látex (aunque la evidencia es limitada cuando todos los guantes son sin polvo) 1
  • Colocar aviso de "Alergia al látex" en las puertas: tanto de la sala de anestesia como del quirófano 1
  • Uso absoluto de guantes sintéticos: durante la preparación del equipo, anestesia, cirugía y cuidados postoperatorios 1
  • Limitar el tráfico de personal y remover equipo no esencial de la proximidad del paciente 1

Consideraciones Farmacológicas Específicas

No existe evidencia de que la premedicación con antihistamínicos o esteroides sea útil para prevenir anafilaxia. 1

Propofol en Pacientes con Alergia a Huevo, Soya o Nueces

  • No hay evidencia publicada que indique que el propofol deba evitarse en pacientes alérgicos a huevo, soya o nueces: el proceso de manufactura probablemente remueve o desnaturaliza las proteínas responsables 1
  • Sin embargo, un enfoque cauteloso parece apropiado en pacientes con alergia a huevo o soya 1

Manejo de Cirugía Urgente sin Investigación Previa

Para pacientes con historia convincente de colapso cardiorrespiratorio durante anestesia previa que requieren cirugía de emergencia, se debe proceder con precauciones específicas sin retrasar el procedimiento. 1

Algoritmo de Decisión

  1. Buscar enfermedad cardíaca o respiratoria oculta según práctica preoperatoria normal 1

  2. Excluir alergia al látex mediante historia detallada: si es imposible, proporcionar ambiente libre de látex 1

  3. Los agentes inhalatorios son probablemente seguros: a menos que el colapso previo fuera por hipertermia maligna 1

  4. Si hay registros previos disponibles:

    • Evitar todos los fármacos administrados antes del colapso cardiorrespiratorio, excepto agentes inhalatorios 1
    • Si el paciente recibió bloqueador neuromuscular antes del colapso, evitar todos los bloqueadores neuromusculares si es posible (la sensibilidad cruzada es común) 1

  5. Si NO hay registros previos disponibles:

    • Evitar todos los bloqueadores neuromusculares si es posible 1
    • Los fármacos de anestesia local y regional son probablemente seguros (la alergia a anestésicos locales tipo amida es extremadamente rara) 1
    • Evitar preparaciones de clorhexidina si es posible (la alergia a clorhexidina es más común que a povidona yodada) 1
    • Evitar fármacos que liberan histamina, como morfina 1

  6. Favorecer técnicas de anestesia regional o inhalatoria: para minimizar exposiciones a fármacos intravenosos 1

Reconocimiento y Manejo de Reacciones Alérgicas Durante Sedación

Clasificación de Severidad

La urticaria aislada sin síntomas sistémicos representa una reacción Grado I menos severa que requiere observación cercana pero NO epinefrina. 2

Tratamiento Según Severidad

Urticaria Aislada (Grado I)

  • Administrar clorofeniramina 10 mg IV lentamente 2
  • Observar estrechamente para progresión a anafilaxia 2
  • Para síntomas moderados o persistentes, considerar hidrocortisona 200 mg IV 2

Angioedema Agudo Post-Anestesia

Asegurar la vía aérea con oxígeno al 100%, remover todos los agentes causales potenciales, y administrar adrenalina intravenosa 50 mcg (0.5 mL de 1:10,000) como tratamiento de primera línea inmediatamente. 3

  • Evaluar signos de cierre inminente de vía aérea: cambio en la voz, pérdida de capacidad para tragar, estridor, dificultad respiratoria, o desaturación arterial de oxígeno 3
  • Posicionar al paciente con cabeza elevada: para reducir congestión venosa y progresión del edema 3
  • Llamar ayuda inmediatamente: notificar al anestesiólogo senior y equipo quirúrgico, activar protocolos de peri-paro si hay signos de compromiso de vía aérea 3
  • Repetir dosis de adrenalina cada 3-5 minutos: si persiste hipotensión severa, broncoespasmo o angioedema progresivo 3

Terapia Farmacológica Secundaria

  • Administrar clorofeniramina (difenhidramina) 50 mg IV e hidrocortisona 200 mg IV (o metilprednisolona 125 mg IV) como terapia adyuvante estándar 3
  • Agregar bloqueador H2: ranitidina 50 mg IV o famotidina 20 mg IV 3
  • No hay evidencia que respalde el uso de bloqueadores H2 en el manejo inmediato de anafilaxia según algunas guías 1

Resucitación con Fluidos

  • Administrar solución salina normal 0.9% o Ringer lactato a alta velocidad: vía cánula IV de gran calibre; pueden requerirse grandes volúmenes si hay hipotensión 3
  • No hay evidencia de que cristaloides o coloides sean superiores: si ya se administró coloide IV antes de la aparición de signos clínicos de anafilaxia, debe discontinuarse y reemplazarse por cristaloide o coloide de clase diferente 1

Trampas Críticas a Evitar

  • NO retrasar la administración de adrenalina mientras se intenta determinar el subtipo de angioedema: administrarla inmediatamente 3
  • NO asumir que la ausencia de signos cutáneos excluye anafilaxia: la hipotensión puede ser la única característica en 10% de los casos 3, 2
  • NO realizar manipulación innecesaria de la vía aérea: como laringoscopia directa para examen, ya que el trauma puede empeorar el angioedema 3
  • Reconocer que la bradicardia (no taquicardia) ocurre en aproximadamente 10% de anafilaxia alérgica durante anestesia 2
  • Los signos cutáneos están ausentes en 28% de casos de anafilaxia alérgica 2

Monitoreo y Observación

  • Monitoreo continuo de signos vitales, saturación de oxígeno y permeabilidad de vía aérea 3
  • Observar para progresión tardía: los síntomas pueden desarrollarse hasta 1 hora después de la exposición, aunque típicamente ocurren en minutos 3
  • Se requiere período de observación extendido: los pacientes no deben ser dados de alta hasta estar completamente estables, ya que puede ocurrir recurrencia 3
  • Monitorear para edema pulmonar post-obstructivo: si ocurrió obstrucción significativa de vía aérea 3

Manejo Post-Reacción Obligatorio

Todo paciente con urticaria generalizada o sospecha de anafilaxia debe ser referido inmediatamente a un centro especializado de Alergia/Inmunología. 2

Investigación Diagnóstica

  • Recolectar muestras de sangre para triptasa sérica inmediatamente después del evento: obtener muestra basal 24 horas después 1, 2
  • La triptasa de mastocitos es el único marcador de anafilaxia usado clínicamente 1
  • Las pruebas cutáneas son piedra angular de la investigación perioperatoria: pero requieren personal entrenado y experiencia especializada 1

Prevención de Reacciones Futuras

  • El culpable identificado debe ser evitado: en casos de alergia a látex o desinfectantes, esto requiere información exhaustiva a todo el personal sanitario involucrado 1
  • Una historia de reacción inmediata perioperatoria previa no investigada es factor de riesgo conocido: para recurrencia durante anestesias subsecuentes 1
  • Un estudio mostró que un tercio de pacientes diagnosticados con alergia a clorhexidina fueron re-expuestos accidentalmente en el entorno sanitario 1

Incidencia y Fármacos Implicados

Los bloqueadores neuromusculares, látex y antibióticos son los agentes responsables más frecuentes de anafilaxia durante anestesia, con incidencia de 1:10,000 a 1:20,000 cirugías. 4

Asociaciones Farmacológicas Específicas en Sedación Pediátrica

Un estudio del Pediatric Sedation Research Consortium con 227,833 casos identificó asociación significativa entre reacciones alérgicas y 5:

  • Metohexital: OR 48.8 (IC 14.9-159.9) - asociación más fuerte 5
  • Morfina: OR 4.4 (IC 1.04-18.2) 5
  • Ketamina: OR 3.8 (IC 2.1-7.1) 5
  • Midazolam: OR 2.2 (IC 1.2-3.9) 5

La incidencia de reacciones alérgicas fue 1:4,219 y de anafilaxia 1:37,972, sin mortalidades 5

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Management of Delayed Urticaria After Anesthesia

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

3
Guideline

Management of Acute Angioedema Post-Anesthesia

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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