What is the correct use of an inhaler for a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?

Técnica Correcta del Inhalador en EPOC

La técnica del inhalador debe ser demostrada directamente al paciente y verificada mediante observación en cada visita médica, ya que el 76% de los pacientes con EPOC cometen errores críticos con inhaladores de dosis medida que comprometen la administración del medicamento y aumentan las hospitalizaciones. 1, 2, 3

Pasos para Verificar y Corregir la Técnica

Evaluación Inicial Obligatoria

• Observe directamente al paciente usando su inhalador sin notificación previa durante la visita de rutina, ya que los errores críticos que comprometen la administración del fármaco ocurren en 15-47% de los pacientes dependiendo del dispositivo utilizado 3, 4
• Verifique cada paso esencial según el tipo de dispositivo antes de considerar cualquier cambio en la medicación 1, 2
• Los pacientes con bajo nivel educativo tienen 4.1 veces mayor riesgo de técnica incorrecta y requieren atención especial 4

Selección del Dispositivo Apropiado

• Si el paciente no puede demostrar técnica correcta con inhalador de dosis medida (MDI) después de la instrucción, cambie a un inhalador de polvo seco o agregue un espaciador, ya que los MDI tienen tasas de error del 76% comparado con 10-40% para inhaladores de polvo seco 1, 2
• El Handihaler muestra la menor tasa de falla técnica (42.5%) comparado con otros dispositivos 4
• Mantenga consistencia usando dispositivos con técnicas de inhalación similares para reducir las exacerbaciones 2

Técnica Específica por Tipo de Dispositivo

Inhalador de Dosis Medida (MDI)

• Agite el inhalador vigorosamente 1
• Exhale completamente alejado del dispositivo 4
• Coloque la boquilla entre los labios formando un sello hermético 4
• Presione el cartucho una vez mientras inhala lenta y profundamente 1, 4
• Mantenga la respiración por 10 segundos 4
• Espere 30-60 segundos entre inhalaciones si requiere dosis múltiples 1

Inhalador de Polvo Seco (Diskus, Turbuhaler, Accuhaler)

• No agite el dispositivo (error crítico común) 4
• Exhale completamente alejado del inhalador 4
• Coloque la boquilla en la boca y cierre los labios firmemente 4
• Inhale rápida y profundamente (diferente al MDI) 1, 4
• Mantenga la respiración por 10 segundos 4
• Enjuague la boca si contiene corticosteroides 1

Inhalador con Espaciador

• Agite el MDI y conéctelo al espaciador 1
• Exhale completamente 4
• Active el MDI una vez en el espaciador 1
• Inhale lenta y profundamente dentro de 5 segundos 4
• Mantenga la respiración por 10 segundos 4

Protocolo de Entrenamiento y Seguimiento

Instrucción Inicial

• Proporcione entrenamiento cara a cara demostrando cada paso del dispositivo específico 4, 2
• Solicite al paciente que demuestre la técnica inmediatamente después de la instrucción 2, 5
• Corrija errores en tiempo real durante la demostración 2

Verificación Continua

• Re-evalúe la técnica en cada visita, no solo inicialmente, ya que la técnica se deteriora con el tiempo 2, 6
• Programe re-evaluación en 4-6 semanas después de la corrección técnica para evaluar mejoría sintomática 2
• El entrenamiento formal reduce significativamente las técnicas incorrectas de 59.4% a 48.6% para todos los dispositivos 4

Errores Críticos Comunes a Evitar

Errores que Comprometen la Administración del Fármaco

• No exhalar completamente antes de la inhalación 3, 4
• Velocidad de inhalación incorrecta (muy rápida para MDI, muy lenta para polvo seco) 1, 4
• No mantener la respiración después de inhalar 4
• Agitar inhaladores de polvo seco 4
• Activación múltiple del MDI en una sola inhalación 3

Factores de Riesgo para Técnica Incorrecta

• Bajo nivel educativo (factor más importante, OR 4.1) 4
• Falta de entrenamiento inicial adecuado 7
• Uso de múltiples dispositivos con técnicas diferentes 2
• Comorbilidades que limitan destreza manual o función cognitiva 8

Verificación de Uso Apropiado del Medicamento

Patrón de Uso del Broncodilatador de Rescate

• Verifique que el salbutamol (Ventolin) se use "según necesidad" solo para alivio agudo de síntomas, no en horario regular 2, 6
• Si el uso de salbutamol excede 2-3 veces por semana, esto indica necesidad de escalar la terapia de mantenimiento 2

Terapia de Mantenimiento

• Confirme que el anticolinérgico de acción prolongada (LAMA) se tome una vez al día para mantenimiento 2
• Para pacientes con disnea persistente a pesar de técnica correcta, considere terapia dual con LAMA/LABA 2, 6
• Para pacientes con ≥2 exacerbaciones moderadas o ≥1 exacerbación severa en el último año, considere terapia triple (LAMA/LABA/ICS) en un solo inhalador 2

Consideraciones de Seguridad

Medicamentos Contraindicados

• Revise todos los medicamentos en cada visita y suspenda beta-bloqueadores (incluyendo gotas oftálmicas), ya que bloquean los efectos broncodilatadores del salbutamol 1, 2, 6

Impacto Clínico de la Técnica Incorrecta

• Los errores críticos en la técnica del inhalador duplican la tasa de hospitalizaciones o visitas a urgencias por exacerbaciones severas de EPOC (6.9% vs 3.3%, OR 1.86) 3
• Menos del 20% de adultos mayores con EPOC usan inhaladores correctamente sin entrenamiento formal 5

Cuándo Escalar la Terapia

Criterios para Intensificación

• Disnea persistente a pesar de técnica correcta del inhalador y adherencia al LAMA 2, 6
• Uso frecuente de broncodilatador de rescate (>2-3 veces/semana) 2
• Exacerbaciones frecuentes (≥2 moderadas o ≥1 severa en el último año) 2
• Deterioro progresivo del FEV1 (>50 mL/año) 1

Opciones de Escalamiento

• Primera línea: Agregar LABA al LAMA existente para terapia dual 2, 6
• Para exacerbadores frecuentes: Terapia triple LAMA/LABA/ICS en dispositivo único 2
• Considere macrólidos a largo plazo para pacientes con EPOC moderado a severo con exacerbaciones recurrentes a pesar de terapia inhalatoria óptima 1