How to differentiate between chronic bronchitis and emphysema in a patient with chronic obstructive pulmonary disease (COPD)?

Diferenciación entre Bronquitis Crónica y Enfisema

La bronquitis crónica y el enfisema son componentes distintos de la EPOC que se diferencian principalmente por sus características clínicas, patológicas y funcionales: la bronquitis crónica se define por producción de esputo durante al menos 3 meses al año por 2 años consecutivos, mientras que el enfisema se caracteriza por destrucción del parénquima pulmonar con pérdida de retracción elástica y capacidad de difusión reducida. 1

Definiciones Fundamentales

Bronquitis Crónica:

• Se define clínicamente por aumento crónico o recurrente de secreciones bronquiales que causan expectoración presente la mayoría de los días durante al menos 3 meses al año, por al menos dos años sucesivos 1
• El grosor de las glándulas mucosas se relaciona con la producción de esputo pero no con la pérdida de función respiratoria 1

Enfisema:

• Se define anatómicamente como agrandamiento destructivo permanente de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales sin fibrosis obvia 1
• Resulta en pérdida de retracción elástica pulmonar y destrucción de las inserciones alveolares a las paredes de las vías aéreas 1

Características Clínicas Diferenciales

Presentación de Bronquitis Crónica:

• Tos y producción de esputo prominentes 1
• Volumen grande de esputo purulento cuando hay infecciones frecuentes 2
• La producción de esputo cesa en el 90% de los casos cuando el fumador deja de fumar 3

Presentación de Enfisema:

• Tos y producción de esputo menos prominentes 1
• Disnea como síntoma predominante 1

Pruebas Diagnósticas para Diferenciación

Capacidad de Difusión (DLCO):

• Reducida en enfisema debido a destrucción alveolar 1
• Relativamente preservada en enfermedad pura de vías aéreas (bronquitis crónica) 1
• Esta es la prueba funcional más útil para distinguir entre ambos componentes 1

Tomografía Computarizada de Alta Resolución (TCAR):

• Es el estándar de oro para fenotipificación 1
• Permite visualizar directamente la destrucción parenquimatosa del enfisema versus el engrosamiento de las vías aéreas de la bronquitis crónica 1

Medición de Volúmenes Pulmonares Estáticos:

• Documenta el grado de hiperinflación, más prominente en enfisema 1
• La pérdida de retracción elástica puede aparecer temprano en el desarrollo del enfisema panacinar 1

Patrones Patológicos Específicos

Enfisema - Tipos Anatómicos:

• Enfisema panacinar: destrucción de todo el acino 1
• Enfisema centriacinar: destrucción de bronquiolos respiratorios, conductos alveolares y alvéolos en el centro del acino, con alvéolos circundantes intactos 1
• Enfisema paraseptal: afecta áreas adyacentes a los septos de tejido conectivo 1

Bronquitis Crónica - Cambios de Vías Aéreas:

• Disminución del diámetro luminal debido a engrosamiento de la pared 1
• Aumento de moco intraluminal 1
• Cambios en el líquido de revestimiento de las vías aéreas pequeñas 1

Implicaciones Funcionales

En Obstrucción Leve a Moderada:

• La disminución del flujo máximo puede deberse a pérdida de retracción elástica (enfisema) o anormalidades de vías aéreas pequeñas (bronquitis) 1
• Los cambios en vías aéreas pequeñas juegan un papel mayor 1

En EPOC Severa:

• El enfisema se considera el factor más importante en la limitación del flujo aéreo 1
• La destrucción parenquimatosa domina el cuadro clínico 4

Consideraciones Terapéuticas Basadas en Fenotipo

Eosinofilia de Vías Aéreas:

• Se asocia con respuesta broncodilatadora medible a β-agonistas 1
• Se asocia con relativamente menos enfisema para cualquier grado de limitación del flujo aéreo 1
• Predice mejor respuesta a broncodilatadores β-agonistas 1

Tratamiento Anti-inflamatorio:

• Las células inflamatorias en las vías aéreas proporcionan justificación para tratamiento anti-inflamatorio solo en algunos casos, específicamente aquellos con eosinofilia de vías aéreas o exacerbaciones frecuentes 1

Advertencias Importantes

Limitaciones Clínicas:

• La presencia o ausencia de tos, esputo, sibilancias, respuesta parcial a broncodilatadores, o historia familiar de enfermedad torácica son inútiles para diferenciar entre asma crónica y EPOC 3, 2
• La diferenciación de EPOC severa de asma crónica severa es difícil ya que algún grado de mejoría en FEV1 (reversibilidad) puede producirse con terapia broncodilatadora 3

Coexistencia de Componentes:

• La mayoría de los pacientes que mueren de EPOC tendrán enfisema severo 4
• El enfisema es la lesión predominante en personas con obstrucción severa del flujo aéreo debido a EPOC 4
• Los cambios patológicos del asma bronquial en las vías aéreas grandes pueden coexistir con los de EPOC que afecta predominantemente las vías aéreas pequeñas 3

Evaluación Especializada:

• Pacientes con síntomas desproporcionados al déficit de función pulmonar requieren investigación para buscar otras explicaciones 3, 2
• Diagnóstico incierto requiere evaluación especializada para establecer diagnóstico definitivo 2