Tramadol e Codeína NÃO são opções recomendadas para enxaqueca recorrente
Nem tramadol nem codeína devem ser utilizados para o tratamento de enxaqueca, especialmente em pacientes com fatores de risco gastrointestinais ou cardiovasculares. Estas medicações não são mencionadas em nenhuma diretriz atual de tratamento de enxaqueca e apresentam riscos significativos sem benefício comprovado 1, 2, 3.
Por que Opioides Devem Ser Evitados na Enxaqueca
A American Academy of Neurology e a American College of Physicians recomendam explicitamente evitar opioides (incluindo tramadol e codeína) no tratamento de enxaqueca devido à eficácia questionável, risco de dependência, cefaleia rebote e perda de eficácia ao longo do tempo 3, 4.
Opioides devem ser reservados apenas para situações onde outras medicações não podem ser utilizadas, quando efeitos sedativos não são preocupantes, ou quando o risco de abuso foi adequadamente avaliado 3.
O uso frequente de opioides (mais de 2 dias por semana) leva à cefaleia por uso excessivo de medicação, criando um ciclo vicioso de dor diária e necessidade crescente de analgésicos 3, 5.
Riscos Específicos do Tramadol
Tramadol apresenta risco aumentado de convulsões, especialmente quando combinado com antidepressivos (ISRS, tricíclicos), outros opioides, ou em pacientes com histórico de epilepsia 6.
O risco de síndrome serotoninérgica é significativo quando tramadol é usado com triptanos (medicações específicas para enxaqueca), ISRS, ou IMAOs 6.
Tramadol pode causar depressão respiratória, especialmente quando combinado com outros depressores do SNC, e possui potencial de abuso apesar de ser considerado um opioide "fraco" 6, 7.
A eficácia do tramadol varia amplamente entre pacientes devido ao polimorfismo genético do CYP2D6, podendo resultar em subdosagem ou superdosagem com doses padrão 8, 7.
Riscos Específicos da Codeína
Codeína não é mais eficaz que paracetamol ou AINEs para dor nociceptiva e apresenta os mesmos riscos dose-dependentes da morfina 7.
A potência da codeína é fortemente influenciada pelo genótipo CYP2D6, resultando em resposta imprevisível e risco de depressão respiratória em metabolizadores ultrarrápidos 7.
Não há evidência de que codeína tenha menor risco de dependência que morfina em doses baixas quando comparadas em eficácia analgésica equivalente 7.
Opções de Tratamento Recomendadas
Para Crises Agudas de Enxaqueca
Primeira linha: AINEs (naproxeno 500-825 mg, ibuprofeno 400-800 mg) combinados com antiemético (metoclopramida 10 mg) se necessário 1, 3.
Segunda linha: Triptanos (sumatriptano, rizatriptano, zolmitriptano) para ataques moderados a graves ou quando AINEs falham 1, 3.
Terceira linha: Gepantes (ubrogepant, rimegepant) ou ditans (lasmiditan) quando triptanos são contraindicados ou ineficazes 3.
Para Pacientes com Fatores de Risco Cardiovascular
Evitar triptanos e di-hidroergotamina em pacientes com doença cardiovascular, hipertensão não controlada, ou história de AVC 4.
Usar AINEs (cetorolaco 30 mg IV) combinado com metoclopramida 10 mg IV ou proclorperazina 10 mg IV como primeira linha 4.
Gepantes (ubrogepant 50-100 mg ou rimegepant) são seguros pois não causam vasoconstrição 4.
Para Pacientes com Fatores de Risco Gastrointestinal
Evitar AINEs em pacientes com histórico de sangramento GI, insuficiência renal, ou doença cardíaca 3.
Considerar triptanos como primeira linha se não houver contraindicações cardiovasculares 1, 3.
Gepantes ou ditans são alternativas seguras sem risco gastrointestinal 3.
Terapia Preventiva é Essencial
A American Academy of Neurology recomenda terapia preventiva para pacientes com ≥2 ataques por mês com ≥3 dias de incapacidade, ou uso de medicação aguda >2 dias/semana 2, 4.
Primeira linha: Propranolol (80-240 mg/dia), timolol (20-30 mg/dia), topiramato (50-100 mg/dia), ou candesartana 1, 2.
Segunda linha: Amitriptilina (30-150 mg/dia), flunarizina (5-10 mg/dia), ou valproato (contraindicado em mulheres em idade fértil) 1, 2.
Terceira linha: Anticorpos monoclonais anti-CGRP (erenumabe, fremanezumabe, galcanezumabe) após falha de 2-3 preventivos orais 2.
Armadilhas Críticas a Evitar
Nunca permitir que pacientes aumentem a frequência de uso de medicação aguda em resposta à falha do tratamento, pois isso cria cefaleia por uso excessivo de medicação 3.
Limitar rigorosamente todas as medicações agudas para enxaqueca a no máximo 2 dias por semana (máximo 10 dias por mês) 3, 4.
Não prescrever opioides para pacientes com histórico de abuso de substâncias, distúrbios emocionais, ou depressão 6, 9.