What is the diagnostic approach and treatment plan for a patient with suspected hepatitis, presenting with jaundice, fatigue, and abdominal pain, and a history of intravenous (IV) drug use or blood transfusions?

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Diagnóstico de Hepatitis

En un paciente con ictericia, fatiga, dolor abdominal e historia de uso de drogas intravenosas o transfusiones sanguíneas, debe iniciarse inmediatamente con serología viral completa (HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, IgM anti-HAV), pruebas de función hepática (AST/ALT, bilirrubina, albúmina, tiempo de protrombina), y HCV RNA/HBV DNA para confirmar infección activa y guiar el tratamiento antiviral urgente. 1, 2

Enfoque Diagnóstico Inicial

Pruebas Serológicas Obligatorias

  • Hepatitis B: Solicitar HBsAg, anti-HBc total, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe y HBV DNA cuantitativo 1, 3

    • HBsAg positivo por >6 meses confirma infección crónica 1
    • IgM anti-HBc positivo indica infección aguda 1
    • Anti-HBc positivo aislado puede indicar infección oculta y requiere HBV DNA 1, 3

  • Hepatitis C: Solicitar anti-HCV y HCV RNA cuantitativo inmediatamente 1, 4, 2

    • El anti-HCV puede ser negativo en fase aguda temprana, por lo que HCV RNA es crítico 4
    • 85% de infecciones agudas por HCV progresan a cronicidad 4
    • El período de incubación es de 7 semanas (rango 4-20 semanas) 4

  • Hepatitis A: Solicitar IgM anti-HAV para descartar infección aguda 5, 6

    • Período de incubación promedio de 30 días 5
    • En adultos, la infección sintomática con ictericia es característica 5, 6

Pruebas de Laboratorio Complementarias

  • Panel hepático completo: AST/ALT, fosfatasa alcalina, GGT, bilirrubina total y directa, albúmina, tiempo de protrombina/INR 1, 3

    • Las aminotransferasas típicamente aumentan >10 veces el límite superior normal en hepatitis aguda 5, 4
    • En hepatitis C crónica, las elevaciones son más modestas (1.5-10 veces) 4

  • Biometría hemática completa: Para evaluar citopenias que sugieran cirrosis o hipertensión portal 1

  • Coinfecciones obligatorias en pacientes con uso de drogas IV: Anti-HDV (hepatitis D), anti-HIV 1

Evaluación de Severidad y Complicaciones

Criterios de Hepatitis Aguda Severa

  • Monitoreo urgente si INR ≥2.0 o desarrollo de encefalopatía hepática, lo cual indica hepatitis fulminante 1, 7
  • La hepatitis fulminante ocurre en 3-6% de casos y requiere hospitalización inmediata en centro de trasplante 8

Ultrasonido Abdominal

  • Realizar ultrasonido hepático para evaluar: cirrosis, ascitis, lesiones focales, obstrucción biliar, esteatosis 3, 7
  • Excluir absceso hepático o colecistitis en pacientes con fiebre persistente 7

Evaluación de Hepatitis Autoinmune

Considerar hepatitis autoinmune si: 1, 8

  • Predominio de elevación de aminotransferasas con hipergammaglobulinemia 1
  • Solicitar autoanticuerpos: ANA, SMA, anti-LKM1 (títulos ≥1:80 en adultos, ≥1:20 en niños) 1
  • Niveles de IgG ≥1.5 veces el límite superior normal 1
  • Advertencia crítica: 25-39% de casos agudos severos pueden tener autoanticuerpos negativos o débilmente positivos e IgG normal 8

Biopsia Hepática

  • Indicada para: Establecer diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune, evaluar grado de necroinflammación y estadio de fibrosis 1
  • La hepatitis de interfase es el hallazgo histológico característico 1
  • La infiltración de células plasmáticas es típica pero no patognomónica 1
  • 25-33% de pacientes tienen cirrosis al diagnóstico independientemente de síntomas 8

Exclusión de Otras Causas

Causas Metabólicas y Genéticas

  • Enfermedad de Wilson: Ceruloplasmina sérica, cobre sérico y en orina de 24 horas 1
  • Deficiencia de alfa-1 antitripsina: Fenotipo de alfa-1 antitripsina 1
  • Hemocromatosis genética: Ferritina sérica, saturación de transferrina 1

Historia de Medicamentos Hepatotóxicos

  • Interrogar específicamente sobre: Minociclina, nitrofurantoína, isoniazida, propiltiouracilo, alfa-metildopa 1
  • Consumo de alcohol: <25 g/día para diagnóstico definitivo de hepatitis autoinmune, <50 g/día para diagnóstico probable 1

Estratificación de Riesgo en Pacientes con Uso de Drogas IV

Consideraciones Especiales

  • Usuarios activos de drogas IV tienen múltiples contraindicaciones para terapia antiviral debido a riesgo de reinfección 1
  • Pacientes en programas de rehabilitación con metadona oral pueden considerarse para tratamiento 1
  • Enfoque multidisciplinario es esencial: hepatología, adicciones, salud mental 1

Monitoreo de Contactos

  • Evaluar a todos los contactos domésticos y sexuales: HBsAg, anti-HBs, anti-HCV 3
  • Vacunar inmediatamente a contactos seronegativos contra hepatitis B 3
  • El HBV puede sobrevivir en superficies ambientales por ≥1 semana 3

Reactivación de Hepatitis B

Pacientes con Infección Resuelta

  • Patrón serológico de infección resuelta: HBsAg negativo, anti-HBc positivo, anti-HBs positivo 3
  • Riesgo de reactivación (3-45%) en pacientes que requieren inmunosupresión o quimioterapia 3
  • Regímenes de mayor riesgo: anti-CD20 (rituximab), anti-CD52, corticosteroides a dosis altas, trasplante de células madre 3

Profilaxis Antiviral

  • Iniciar profilaxis con entecavir, tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir alafenamide antes de terapia anti-CD20 o trasplante de células madre 3
  • Continuar profilaxis por ≥12 meses después de la última dosis de inmunosupresión 3

Tratamiento Según Etiología

Hepatitis C Crónica

  • Antivirales de acción directa son el estándar de tratamiento actual 9
  • Sofosbuvir en combinación con otros antivirales logra tasas de curación >90% 9
  • Advertencia: Evaluar HBsAg y anti-HBc antes de iniciar tratamiento para HCV debido a riesgo de reactivación de HBV 9

Hepatitis B Crónica

  • Criterios para tratamiento: 1
    • HBeAg positivo: HBV DNA ≥20,000 IU/mL con elevación persistente o intermitente de AST/ALT
    • HBeAg negativo: HBV DNA ≥2,000 IU/mL con elevación persistente o intermitente de AST/ALT

Hepatitis Autoinmune

  • No iniciar corticosteroides hasta excluir: Infección activa, hepatitis B, tuberculosis, sangrado gastrointestinal 7
  • Metilprednisolona 32 mg diarios tiene beneficio modesto por <28 días sin mejoría en supervivencia a largo plazo 7

Vigilancia de Carcinoma Hepatocelular

  • Iniciar vigilancia con ultrasonido abdominal cada 6 meses si hay cirrosis o fibrosis avanzada 3
  • Incluso con pérdida de HBsAg, si la cirrosis se desarrolló antes del aclaramiento, la vigilancia debe continuar de por vida 3

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Research

Diagnosis of viral hepatitis.

Current opinion in HIV and AIDS, 2017

3
Guideline

Management of Resolved Hepatitis B Infection and Hypercholesterolemia

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Research

Hepatitis C: the clinical spectrum of disease.

Hepatology (Baltimore, Md.), 1997

7
Guideline

Diagnosis and Management of Alcoholic Hepatitis with Superimposed Infection

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

8
Guideline

Autoimmune Hepatitis Presentation and Diagnosis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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