To which antibiotics is Klebsiella normally sensitive?

Antibiotice la care Klebsiella este sensibilă în mod normal

Klebsiella este în mod normal sensibilă la carbapenemii (imipenem, meropenem, ertapenem), aminoglicozide (gentamicină, amikacină), și cefalosporine de generația a treia și a patra (ceftriaxonă, ceftazidimă, cefepimă), deși rezistența la aceste antibiotice crește rapid în contextul tulpinilor producătoare de ESBL și carbapenemaze. 1, 2

Antibiotice cu activitate înaltă împotriva Klebsiella sensibile

Carbapenemii - Prima linie pentru infecții severe

• Meropenem, imipenem și ertapenem rămân cele mai eficace antibiotice împotriva Klebsiella pneumoniae sensibile, cu activitate bactericidă excelentă 1
• Meropenem este activ împotriva majorității tulpinilor de K. pneumoniae și se leagă de proteinele de legare a penicilinei (PBP 1,2 și 4) 1
• Carbapenemii trebuie rezervați pentru infecții severe sau pentru tulpini producătoare de ESBL 3

Aminoglicozide - Activitate sinergică

• Amikacina prezintă cea mai scăzută rezistență printre aminoglicozide, fiind eficace în 67-93% din cazuri 2, 4, 5
• Gentamicina (1.7 mg/kg la fiecare 8 ore) este recomandată în combinație cu beta-lactamine pentru infecții severe 3
• Combinația beta-lactamine + aminoglicozide demonstrează sinergism împotriva Klebsiella 3, 2

Cefalosporine de generația a treia și a patra

• Ceftriaxona și ceftazidimă sunt eficace împotriva tulpinilor sensibile, cu 93.9% susceptibilitate pentru cefuroxime 5
• Cefepimă (cefalosporină de generația a patra) menține activitate rezonabilă chiar și împotriva unor tulpini cu AmpC beta-lactamază 2
• Ceftazidim/avibactam și ceftolozane/tazobactam sunt combinații noi active împotriva tulpinilor producătoare de ESBL, inclusiv unele producătoare de carbapenemaze KPC 3

Fluorochinolone - Utilizare selectivă

• Ciprofloxacina și levofloxacina au fost eficace istoric, dar rezistența a crescut semnificativ (60-93% pentru tulpini ESBL-pozitive) 3, 4
• Ciprofloxacina ar trebui utilizată doar pentru infecții ușoare, fără factori de risc pentru patogeni dificil de tratat 3, 6
• Fluorochinolonele trebuie evitate ca terapie empirică din cauza presiunii selective și creșterii rezistenței 3

Nitrofurantoină - Pentru infecții urinare simple

• Nitrofurantoina prezintă rezistență scăzută și este eficace pentru infecții urinare simple cauzate de Klebsiella 4
• Este cel mai frecvent prescris antibiotic pentru ITU în unele setări 4

Alte opțiuni

• Piperacilină/tazobactam este activă împotriva unor tulpini de Klebsiella și oferă acoperire anaerobă 3
• Doxiciclina poate fi eficace pentru ITU cu Klebsiella MDR sensibilă, bazată pe antibiogramă 7
• Trimetoprim-sulfametoxazol menține activitate împotriva unor tulpini, deși rezistența este în creștere 2, 4

Considerații importante pentru rezistență

Tulpini producătoare de ESBL

• Tulpinile producătoare de ESBL sunt rezistente la cefalosporine de generația a treia și a patra, necesitând carbapenemii ca tratament de elecție 3
• Plasmidele ESBL poartă frecvent și gene de rezistență la aminoglicozide 2
• Utilizarea extinsă a cefalosporinelor trebuie descurajată în setările cu incidență înaltă de ESBL 3

Tulpini producătoare de carbapenemaze

• Klebsiella pneumoniae producătoare de carbapenemaze (KPC) necesită agenți alternativi precum polimixină-colistină sau tigeciclină 8
• Ceftazidim/avibactam demonstrează activitate consistentă împotriva producătorilor de KPC 3

Factori de risc pentru rezistență

• Expunerea recentă la antibiotice (în special cefalosporine de generația a treia sau fluorochinolone) în ultimele 90 de zile 3
• Colonizare cunoscută cu Enterobacteriaceae producătoare de ESBL 3
• Infecții asociate asistenței medicale (HA-IAI) versus infecții comunitare 3

Algoritm de selecție a antibioticului

Pentru infecții comunitare ușoare până la moderate:

• Nitrofurantoină (ITU simple) sau ciprofloxacină + metronidazol (infecții intra-abdominale) 3, 4

Pentru infecții severe sau nosocomiale:

• Carbapenem (meropenem, imipenem) ± aminoglicozid (gentamicină, amikacină) 3, 1

Pentru tulpini ESBL-pozitive confirmate:

• Carbapenem ca monoterapie sau în combinație cu aminoglicozid 3

Pentru tulpini producătoare de carbapenemaze:

• Ceftazidim/avibactam, polimixină-colistină sau tigeciclină, bazat pe antibiogramă 3, 8

Capcane comune

• Evitați utilizarea empirică a cefalosporinelor de generația a treia în zone cu prevalență înaltă de ESBL - crește presiunea selectivă și emergența rezistenței 3
• Nu utilizați fluorochinolone ca primă linie - rezistența E. coli și Klebsiella la fluorochinolone a crescut semnificativ 3
• Combinați întotdeauna cu metronidazol când utilizați ceftazidim/avibactam sau ceftolozane/tazobactam pentru infecții intra-abdominale - acoperire anaerobă limitată 3
• Monitorizați funcția renală când utilizați aminoglicozide sau vancomicină în combinație 3
• Adaptați terapia bazată pe antibiogramă și ecologia locală - modelele de rezistență variază semnificativ între regiuni 3