What is the most suitable peripheral block for anesthesia in an adult or elderly patient undergoing heel surgery with no significant comorbidities?

Bloqueo Periférico para Cirugía de Talón

Recomendación Principal

Para cirugía de talón en pacientes adultos o ancianos sin comorbilidades significativas, el bloqueo del nervio ciático a nivel de la fosa poplítea combinado con bloqueo del nervio safeno es la técnica de elección, proporcionando anestesia quirúrgica completa con estabilidad hemodinámica superior y analgesia postoperatoria prolongada. 1, 2

Justificación de la Técnica Recomendada

Bloqueo del Nervio Ciático en Fosa Poplítea

• El bloqueo de fosa poplítea (PFNB) es la técnica anestésica más adecuada para cirugía de pie y tobillo, con una tasa de éxito del 79% como técnica anestésica única cuando se realiza con neuroestimulador 1
• Proporciona anestesia quirúrgica completa para el talón, que está inervado principalmente por ramas del nervio ciático (tibial y peroneo común) 3, 1
• Solo el 12% de pacientes con bloqueo exitoso requieren analgésicos en recuperación, comparado con 60% en bloqueos fallidos 1
• La anestesia regional tiene menor morbilidad y tasa de complicaciones comparada con anestesia general 3

Bloqueo Complementario del Nervio Safeno

• El bloqueo del nervio safeno debe añadirse obligatoriamente para cubrir el aspecto medial del pie y tobillo, que no está inervado por el ciático 1, 2
• El bloqueo del canal aductor con 10 mL de ropivacaína 0.375% proporciona cobertura safena efectiva 2
• Esta combinación logra estabilidad hemodinámica completa durante el procedimiento en pacientes de alto riesgo 2

Protocolo Técnico Específico

Dosis de Anestésico Local Recomendadas

• Bloqueo ciático poplíteo: 20-30 mL de bupivacaína 0.25-0.5%, levobupivacaína 0.25%, o ropivacaína 0.5% 4, 2
• Bloqueo safeno/canal aductor: 10 mL de ropivacaína 0.375% 2
• Calcular dosis segura basada en peso del paciente (máximo 2.5 mg/kg para bupivacaína 0.25%, 3 mg/kg para ropivacaína 0.2%) 4
• Usar guía ultrasonográfica obligatoriamente para reducir riesgo de toxicidad sistémica por anestésico local 5, 6

Tiempo de Inicio y Duración

• Tiempo promedio de inicio del bloqueo sensorial: 3.35 ± 0.49 minutos 2
• Tiempo promedio de inicio del bloqueo motor: 4.65 ± 0.48 minutos 2
• Permitir tiempo de latencia adicional antes de iniciar cirugía para reducir riesgo de conversión a anestesia general 5
• Duración promedio de analgesia postoperatoria: 7.5 ± 0.8 horas con dosis única 2

Consideraciones para Analgesia Prolongada

Catéter Continuo en Fosa Poplítea

• Para cirugías extensas o dolor postoperatorio severo anticipado, considerar catéter continuo con infusión de bupivacaína 0.25% a 5 mL/hora 7
• La infusión continua reduce scores de dolor máximo en >50% y uso de opioides en >60% comparado con placebo 7
• Mejora significativamente la satisfacción del paciente (95 ± 3 vs 77 ± 13 en escala de 100 puntos) y calidad de recuperación (96 ± 7 vs 83 ± 14) 7
• Facilita alta hospitalaria más temprana: 40% de pacientes con infusión continua fueron dados de alta el mismo día versus 0% en grupo control 7

Técnica Alternativa: Bloqueo de Tobillo

Indicaciones Limitadas

• El bloqueo de tobillo puede considerarse únicamente para cirugías de antepié y mediopié, NO para cirugía de talón 8
• Requiere múltiples punciones (mínimo dos sitios de inyección) para bloquear cinco nervios: tibial, peroneo superficial, peroneo profundo, safeno y sural 8
• Tasa de éxito del 93% pero técnicamente más compleja que el bloqueo poplíteo 8
• No es la técnica de elección para talón porque la infiltración local es insuficientemente analgésica para esta área 5

Consideraciones Especiales en Pacientes Ancianos

Ventajas de Anestesia Regional

• La anestesia regional administrada cuidadosamente ofrece beneficios sobre anestesia general en términos de evitar hipotensión, delirio, complicaciones cardiorrespiratorias y necesidad de analgesia opioide 5
• Los bloqueos periféricos no causan simpatectomía que lleve a hipotensión, a diferencia de técnicas neuroaxiales 5
• Menor riesgo de hematoma compresivo comparado con técnicas neuroaxiales, ya que los nervios periféricos no están encerrados en canal espinal 5

Precauciones Específicas

• Pacientes ancianos tienen mayor riesgo de lesiones nerviosas periféricas durante cirugía prolongada, especialmente nervio peroneo común en posición de litotomía 5
• Acolchar exhaustivamente sitios probables de lesión nerviosa antes de iniciar cirugía y evaluar cada 30 minutos durante el procedimiento 5
• La piel y vasculatura reducidas predisponen a necrosis por presión tisular sobre prominencias óseas como el talón; la hipotensión prolongada contribuye a este riesgo 5
• Evitar sedación excesiva para reducir necesidad de manipulación de vía aérea o intervenciones 5

Analgesia Multimodal Obligatoria

Medicación Basal

• Nunca usar bloqueos nerviosos como monoterapia: siempre combinar con paracetamol basal y AINEs/inhibidores COX-2 a menos que estén contraindicados 4
• El paracetamol disminuye requerimientos analgésicos suplementarios en todas las intensidades de dolor 4
• Los AINEs/inhibidores COX-2 proporcionan efectos ahorradores de opioides adicionales 4
• PCA intravenosa con opioides potentes es preferible sobre administración intramuscular si se requieren opioides 4

Monitoreo y Seguridad

Evaluación Pre-procedimiento

• Preparación del paciente y asepsia deben ser similares a las seguidas para procedimientos neuroaxiales 5, 9
• Posicionar máquina de ultrasonido frente al operador en lugar de perpendicular para mejorar precisión 9
• Tener equipo de resucitación inmediatamente disponible 6

Durante el Procedimiento

• Monitorear presión arterial y electrocardiograma continuamente, especialmente en pacientes con alto riesgo cardiovascular 6, 9
• Probar exhaustivamente el éxito del bloqueo antes de proceder con cirugía para minimizar riesgo de conversión a anestesia general 5, 6
• Usar técnica de aguja en plano a lo largo del eje visual para mejorar velocidad y precisión 9

Prevención de Complicaciones

• Evitar compresión cerca de la cabeza del peroné durante posicionamiento del paciente para prevenir neuropatía peroneal 9
• Balancear beneficio de adyuvantes perineurales contra riesgos de inmunosupresión (dexametasona), sedación, bradicardia e hipotensión (clonidina y dexmedetomidina) 5, 9
• No se reportaron complicaciones, neuralgia postoperatoria o neuropraxia en serie de 467 pacientes con PFNB 1

Errores Comunes a Evitar

• No realizar bloqueo de tobillo para cirugía de talón: esta técnica es inadecuada para retropié 8
• No omitir el bloqueo safeno: el bloqueo ciático poplíteo solo es insuficiente para cobertura completa 1, 2
• No subestimar tiempo de latencia: permitir tiempo adicional de inicio reduce conversiones a anestesia general 5
• No usar dosis excesivas de anestésico local: calcular dosis máxima segura basada en peso corporal 5, 4
• No realizar bloqueos sin guía ultrasonográfica: aumenta riesgo de toxicidad sistémica 5, 6