Bloqueo Periférico de Tobillo
Enfoque Recomendado
El bloqueo periférico de tobillo debe realizarse mediante guía ecográfica utilizando ropivacaína 0.25-0.5% como anestésico de acción prolongada, bloqueando los cinco nervios principales (tibial posterior, peroneo profundo, peroneo superficial, safeno y sural) para proporcionar anestesia quirúrgica efectiva y analgesia postoperatoria prolongada. 1, 2
Anatomía y Técnica del Bloqueo
Nervios a Bloquear
El suministro nervioso del pie a nivel del tobillo consiste en cinco ramas nerviosas relativamente superficiales que deben ser bloqueadas 3:
- Nervio tibial posterior: Bloqueado a nivel del túnel neurovascular en la cara posterior de la tibia distal; inerva la planta del pie 3, 4
- Nervio peroneo profundo: Bloqueado a nivel del mediotarso en el cuarto compartimento fascial; inerva el área entre el primer y segundo dedo 3, 4
- Nervio peroneo superficial: Sus dos ramas (cutánea dorsal intermedia y medial) se bloquean subcutáneamente en el dorso del pie; inerva la mayoría del dorso del pie 3, 4
- Nervio safeno: Bloqueado subcutáneamente en la porción medial del pie 3, 4
- Nervio sural: Bloqueado subcutáneamente a un ancho de dedo distal a la punta del maléolo lateral; inerva la cara lateral del pie 3, 4
Técnica de Ejecución
Los bloqueos deben realizarse obligatoriamente con guía ecográfica para reducir el riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales. 1
- Calcular y utilizar una dosis segura de anestésico local antes del procedimiento 1
- Realizar el bloqueo por un operador experimentado con aguja fina 1
- Permitir tiempo de latencia adicional antes de la cirugía para reducir el riesgo de conversión a anestesia general 1
- Probar exhaustivamente el éxito del bloqueo antes de proceder con la cirugía para minimizar conversiones de emergencia 1
Selección del Anestésico Local
La bupivacaína 0.25-0.5% o ropivacaína 0.25-0.5% son los anestésicos de acción prolongada más utilizados, proporcionando analgesia efectiva durante 10-25 horas postoperatorias. 4, 2, 5
Adyuvantes para Potenciar la Analgesia
La evidencia más reciente (2023) demuestra que la combinación de dexametasona y epinefrina con ropivacaína en el bloqueo periférico aumenta significativamente la eficacia analgésica y la satisfacción del paciente comparado con ropivacaína sola más analgesia controlada por el paciente. 5
- Los puntajes de dolor (escala visual análoga) fueron significativamente menores en el grupo con dexametasona/epinefrina 5
- La satisfacción del paciente fue significativamente mayor (p = 0.003) 5
- Sin complicaciones relacionadas con la anestesia en ningún grupo 5
Sin embargo, debe balancearse el beneficio de los adyuvantes perineurales contra los riesgos de inmunosupresión (dexametasona), sedación, bradicardia e hipotensión (clonidina y dexmedetomidina), errores de medicación y contaminación. 1
Ventajas del Bloqueo de Tobillo
- Tasas de éxito excelentes con efectos secundarios mínimos (satisfacción del paciente 66-95.8%) 2
- Evita los riesgos de anestesia general o espinal en pacientes con contraindicaciones 4, 2
- Analgesia postoperatoria prolongada sin necesidad de analgésicos durante 10-25 horas 4, 2
- Reduce el consumo de opioides y sus efectos adversos 1, 5
- Disminuye los gastos hospitalarios y permite cirugía ambulatoria 2
- No causa simpatectomía ni hipotensión a diferencia de técnicas neuroaxiales 1
Clasificación de Riesgo Hemorrágico
El bloqueo de tobillo se considera un bloqueo periférico de bajo riesgo hemorrágico porque en caso de sangrado, este es fácilmente controlable o la zona hemorrágica puede ser comprimida. 1
- Se sugiere realizar estos bloqueos superficiales incluso bajo anticoagulación si la relación beneficio/riesgo es favorable y justificada 1
- Contrasta con bloqueos profundos (infraclavicular, paravertebral lumbar) que están contraindicados bajo anticoagulantes 1
Alternativas Cuando el Bloqueo de Tobillo es Inadecuado
Cuando los bloqueos locales de pie y tobillo son inapropiados o contraindicados, los bloqueos combinados poplíteo y safeno a nivel de la rodilla ofrecen una alternativa deseable a la anestesia general o espinal. 6
- Proporcionan anestesia de toda la pierna inferior, permitiendo mayor variedad de procedimientos 6
- Evitan las desventajas de anestesia general/espinal y el equipo adicional requerido 6
Precauciones Críticas
- Evitar sedación excesiva o profunda para reducir la necesidad de manipulación de la vía aérea o intervenciones 1
- Monitorizar la función respiratoria idealmente con filtros virales 1
- Las complicaciones mayores incluyen: fallo del bloqueo con requerimiento consecuente de anestesia general y casos raros de lesiones nerviosas transitorias 2
- En pacientes ancianos con fracturas: considerar que requieren menos opioides que pacientes jóvenes; reducción de dosis de 20-25% por década después de los 55 años 1
- Los catéteres perineurales deben evaluarse caso por caso; aunque son intensivos en recursos, el efecto ahorrador de opioides puede ser beneficioso 1