How to manage refractory hypoglycemia (low blood sugar) in a patient with diabetes?

Manejo de Hipoglucemia Refractaria a Tratamiento

Para hipoglucemia refractaria, debe suspender inmediatamente cualquier infusión de insulina activa, elevar las metas glucémicas por al menos varias semanas para revertir la falta de conciencia de hipoglucemia, y revisar/ajustar todos los medicamentos hipoglucemiantes, especialmente las dosis de insulina y sulfonilureas. 1

Protocolo de Tratamiento Inmediato

Primera Línea de Acción

• Suspenda toda infusión de insulina si está presente, ya que perpetúa la hipoglucemia a pesar del reemplazo de glucosa 1
• Administre 15-20 gramos de glucosa oral inmediatamente si el paciente está consciente (preferiblemente tabletas de glucosa pura) 2, 1
• Revise la glucemia después de 15 minutos y repita el tratamiento si la hipoglucemia persiste 3, 2
• Una vez normalizada la glucosa, proporcione una comida o refrigerio para restaurar el glucógeno hepático y prevenir recurrencia 3, 1

Para Pacientes Inconscientes o Severamente Alterados

• Administre 10-20 gramos de solución de dextrosa hipertónica (50%) por vía intravenosa, titulada según el valor inicial de glucosa 1
• Nunca intente glucosa oral en pacientes inconscientes debido al riesgo de aspiración 1
• El glucagón está indicado para pacientes que no pueden o no quieren consumir carbohidratos por vía oral 3

Manejo de Episodios Persistentes/Recurrentes

Ajuste de Metas Glucémicas (Estrategia Clave)

• Eleve las metas glucémicas por al menos varias semanas para evitar estrictamente más hipoglucemia 1
• Este enfoque revierte parcialmente la falta de conciencia de hipoglucemia y reduce el riesgo de episodios futuros 1
• La evidencia demuestra que varias semanas de evitación de hipoglucemia mejoran la contrarregulación y la conciencia de hipoglucemia en la mayoría de los pacientes 3

Revisión y Ajuste de Medicamentos

• Revise y ajuste todos los medicamentos hipoglucemiantes, particularmente las dosis de insulina y el uso de sulfonilureas 1
• Las sulfonilureas tienen el mayor riesgo entre los agentes orales 2
• Considere cambiar a agentes con menor riesgo de hipoglucemia 2
• Cualquier episodio severo o recurrente requiere reevaluación del plan de manejo de diabetes 1

Identificación de Causas Subyacentes

Factores Precipitantes a Investigar

• Comidas retrasadas o saltadas 2
• Actividad física aumentada sin ajuste de dosis 2
• Consumo de alcohol (inhibe la liberación hepática de glucosa) 4
• Función renal en deterioro 2
• Síndrome de falta de conciencia de hipoglucemia (hipoglucemia asociada a falla autonómica) 3, 5

Hipoglucemia con C-Péptido Elevado

• Si es el primer episodio con C-péptido elevado, indica hiperinsulinismo endógeno en lugar de administración de insulina exógena 4
• Requiere panel completo de hipoglucemia: nivel de glucosa, nivel de insulina, y detección de agentes hipoglucemiantes orales 4

Estrategias de Prevención a Largo Plazo

Educación del Paciente

• Eduque sobre situaciones de alto riesgo: ayuno para procedimientos, comidas retrasadas/saltadas, ejercicio intenso, consumo de alcohol, sueño, y función renal en deterioro 1
• Asegure que los pacientes y cuidadores sepan dónde está el glucagón y cómo administrarlo 1
• Instruya sobre el reconocimiento de síntomas tempranos para prevenir progresión de Nivel 1 (≤70 mg/dL) a Nivel 2 (<54 mg/dL) o Nivel 3 (severa) 1

Monitoreo y Tecnología

• Implemente monitoreo continuo de glucosa (CGM) para detección temprana 2
• Coordine el momento de las comidas con la administración de medicamentos 2
• El monitoreo de glucosa en sangre es una herramienta esencial para evaluar la terapia y detectar hipoglucemia incipiente 3

Trampas Críticas a Evitar

• Sobrecorrección causando hiperglucemia iatrogénica: titule la dextrosa cuidadosamente en lugar de dar cantidades excesivas 1
• No detener las infusiones de insulina: esto perpetúa la hipoglucemia a pesar del reemplazo de glucosa 1
• Usar carbohidratos complejos en pacientes con inhibidores de α-glucosidasa: estos medicamentos previenen la digestión de carbohidratos complejos, retrasando la efectividad del tratamiento; use solo tabletas de glucosa o monosacáridos 1
• Retrasar el tratamiento mientras espera confirmación de glucosa en sangre: trate inmediatamente según los síntomas si no hay pruebas disponibles 1
• No ajustar las dosis de insulina después de episodios hipoglucémicos: cualquier episodio severo o recurrente requiere reevaluación 1

Consideraciones Especiales para Casos Refractarios

Síndrome de Autoinmunidad a la Insulina (Casos Raros)

• En casos severos refractarios a esteroides en dosis altas, rituximab ha demostrado ser efectivo 6
• El uso de monitor continuo de glucosa junto con rituximab resultó en remisión de la enfermedad en casos potencialmente mortales 6

Ajuste de Régimen de Insulina

• Los análogos de insulina con perfiles de tiempo-acción más predecibles que las formulaciones de insulina humana pueden reducir el riesgo de hipoglucemia 7
• Evite el uso de insulina en escala móvil como único régimen de insulina 2