What is the best approach to manage a patient with paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT)?

Manejo de la Taquicardia Supraventricular Paroxística (TSVP)

Para pacientes con TSVP, las maniobras vagales seguidas de adenosina intravenosa son el tratamiento agudo de primera línea, mientras que la ablación por catéter es la terapia más efectiva para prevenir recurrencias en pacientes sintomáticos recurrentes. 1, 2

Manejo Agudo: Algoritmo Paso a Paso

Evaluación Inicial Crítica: Estabilidad Hemodinámica

La primera decisión es determinar si el paciente está hemodinámicamente inestable (hipotensión, alteración del estado mental, signos de shock, dolor torácico, o insuficiencia cardíaca aguda). 3

• Si el paciente está inestable: Proceda inmediatamente a cardioversión sincronizada a 50-100 J sin intentar maniobras vagales o terapia farmacológica. 1, 3
• La cardioversión sincronizada debe realizarse cuando las maniobras vagales y adenosina no terminan la taquicardia o no son factibles. 1

Para Pacientes Hemodinámicamente Estables

Paso 1: Maniobras Vagales (Primera Línea)

Las maniobras vagales deben ser el primer intento terapéutico, con una tasa de éxito del 27.7-43% para terminar la TSVP. 1, 2, 3

• Maniobra de Valsalva modificada: El paciente debe aumentar la presión intratorácica al pujar contra una glotis cerrada durante 10-30 segundos (equivalente a al menos 30-40 mm Hg), realizada en posición supina. 1
• La maniobra de Valsalva modificada es 2.8-3.8 veces más efectiva que la maniobra estándar. 3
• Masaje del seno carotídeo: Aplicar presión constante sobre el seno carotídeo derecho o izquierdo durante 5-10 segundos, después de confirmar ausencia de soplo mediante auscultación. 1
• Reflejo de inmersión: Aplicar una toalla fría y húmeda en la cara. 1
• Un estudio demostró que cambiar de una técnica a otra resultó en una tasa de éxito general del 27.7%. 1

Precaución: La práctica de aplicar presión al globo ocular es potencialmente peligrosa y ha sido abandonada. 1

Paso 2: Adenosina (Si Fallan las Maniobras Vagales)

La adenosina es el agente farmacológico de primera línea, con una tasa de éxito del 90-95% para terminar TSVP (específicamente TRNAV y TRAV ortodrómica). 1, 2, 3, 4

• Dosis inicial: 6 mg IV en bolo rápido a través de una vena grande, seguido de lavado con 20 mL de solución salina. 2
• Si falla la dosis inicial: Administrar una segunda dosis de 12 mg IV en bolo rápido. 2
• La adenosina también sirve como agente diagnóstico, desenmascarando actividad auricular en arritmias como flutter auricular o taquicardia auricular al causar bloqueo AV transitorio sin terminar el ritmo. 1, 3

Precauciones importantes con adenosina:

• Puede precipitar fibrilación auricular en 1-15% de los pacientes, particularmente problemático en aquellos con preexcitación ventricular. 2
• Debe evitarse en pacientes con asma bronquial severa. 2
• Nunca administrar en pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW) y preexcitación, ya que puede acelerar la frecuencia ventricular y causar fibrilación ventricular. 2, 3

Paso 3: Bloqueadores de Canales de Calcio o Betabloqueadores (Alternativas)

Si la adenosina está contraindicada o falla, los bloqueadores de canales de calcio IV (diltiazem o verapamilo) son altamente efectivos para convertir TSVP a ritmo sinusal. 1, 2

• Diltiazem o verapamilo IV: Son particularmente efectivos, con tasas de éxito del 80-98%. 1
• Estos agentes solo deben usarse en pacientes hemodinámicamente estables. 1
• Importante: Asegurar la ausencia de taquicardia ventricular o fibrilación auricular preexcitada, ya que los pacientes con estos ritmos pueden volverse hemodinámicamente inestables y desarrollar fibrilación ventricular si se administra diltiazem o verapamilo. 1
• Diltiazem o verapamilo también deben evitarse en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca sistólica. 1

Betabloqueadores IV: Son razonables para tratamiento agudo en pacientes hemodinámicamente estables, aunque la evidencia para su efectividad es limitada. 1, 2

• En un ensayo que comparó esmolol con diltiazem, el diltiazem fue más efectivo para terminar la TSVP. 1
• Los betabloqueadores tienen un excelente perfil de seguridad. 1

Precaución crítica: Usar extrema precaución al administrar bloqueadores de canales de calcio IV y betabloqueadores concomitantes debido a la potenciación de efectos hipotensivos/bradicárdicos. 2

Paso 4: Agentes Alternativos

Betabloqueadores orales, diltiazem o verapamilo: Pueden ser razonables para tratamiento agudo en pacientes hemodinámicamente estables. 1

• Dos estudios demostraron éxito con la combinación de diltiazem oral y propranolol para terminar TSVP o TRAV. 1

Amiodarona IV: Puede considerarse para tratamiento agudo en pacientes hemodinámicamente estables cuando otras terapias son inefectivas o contraindicadas. 1

• En un pequeño estudio de cohorte, la amiodarona IV fue efectiva para terminar TSVP. 1
• La toxicidad a largo plazo no se observa con amiodarona IV si se administra por un período corto. 1

Paso 5: Cardioversión Sincronizada (Si Falla la Terapia Farmacológica)

La cardioversión sincronizada está recomendada para tratamiento agudo en pacientes hemodinámicamente estables cuando la terapia farmacológica no termina la taquicardia o está contraindicada. 1

• La cardioversión sincronizada es altamente efectiva para terminar TSVP (incluyendo TRAV y TRNAV). 1
• La mayoría de los pacientes estables con TSVP responden a terapia farmacológica, con tasas de éxito del 80-98% para agentes como verapamilo, diltiazem o adenosina. 1

Manejo a Largo Plazo: Prevención de Recurrencias

Ablación por Catéter (Terapia de Primera Línea)

La ablación por catéter es la terapia de primera línea para TSVP sintomática recurrente, con altas tasas de éxito y bajas tasas de complicaciones. 2, 4

• Tasas de éxito: Meta-análisis de estudios observacionales muestran tasas de éxito de procedimiento único del 94.3-98.5%. 2, 4
• El estudio electrofisiológico con ablación es útil para diagnóstico y tratamiento definitivo. 2
• Todos los pacientes con síndrome de WPW (preexcitación combinada con arritmias) deben ser referidos para evaluación adicional debido al potencial de arritmias letales. 1

Indicaciones para referencia a especialista en arritmias cardíacas: 1

• Resistencia o intolerancia a medicamentos
• Pacientes que desean estar libres de terapia farmacológica
• Todos los pacientes con síndrome de WPW
• Pacientes con síntomas severos como síncope o disnea durante palpitaciones

Opciones Farmacológicas (Segunda Línea)

Betabloqueadores orales, diltiazem o verapamilo son opciones farmacológicas de primera línea para manejo continuo en pacientes sintomáticos sin preexcitación ventricular. 1, 2

• Verapamilo o diltiazem oral está recomendado para manejo continuo de TRNAV. 1
• La evidencia para la efectividad de la farmacoterapia a largo plazo para prevenir TSVP es limitada. 4

Flecainida o propafenona son opciones farmacológicas de segunda línea para pacientes sin enfermedad cardíaca estructural o enfermedad cardíaca isquémica. 2

• Flecainida: Para pacientes con TSVP, la dosis inicial recomendada es 50 mg cada 12 horas, que puede aumentarse en incrementos de 50 mg dos veces al día cada cuatro días hasta lograr eficacia. 5
• La dosis máxima recomendada para pacientes con arritmias supraventriculares paroxísticas es 300 mg/día. 5
• Propafenona: En ensayos clínicos, propafenona redujo la tasa de arritmias supraventriculares paroxísticas, con 53-67% de pacientes libres de ataques de fibrilación auricular paroxística y 38-47% libres de ataques de TSVP. 6
• El 80% de los pacientes recibieron 600 mg/día de propafenona. 6

Consideraciones Especiales: Síndrome de Wolff-Parkinson-White

Para fibrilación auricular preexcitada en síndrome de WPW:

• Pacientes inestables: Cardioversión sincronizada inmediata. 2, 3
• Pacientes estables: Ibutilida IV o procainamida pueden usarse, ya que estos agentes enlentecen la conducción sobre la vía accesoria. 2, 3
• Nunca administrar: Adenosina, betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio o digoxina, ya que estos pueden acelerar la frecuencia ventricular y causar fibrilación ventricular. 2, 3

Manejo Post-Conversión

Después de la conversión exitosa, es crucial monitorear complejos prematuros auriculares o ventriculares, ya que pueden desencadenar recurrencia. 2

• Organizar seguimiento cardiológico para considerar ablación por catéter. 3
• Puede requerirse un fármaco antiarrítmico para prevenir reiniciación aguda. 3
• Los pacientes deben ser educados sobre la técnica adecuada para realizar maniobras vagales para automanejo de episodios de TSVP. 2

Errores Comunes a Evitar

• No perder tiempo con maniobras vagales o medicamentos en pacientes hemodinámicamente inestables - cada segundo cuenta. 3
• Tratar taquicardia de complejo ancho como taquicardia ventricular hasta que se demuestre lo contrario - administrar bloqueadores del nodo AV a taquicardia ventricular puede ser catastrófico. 3
• Evitar administración concomitante de bloqueadores de canales de calcio IV y betabloqueadores debido a efectos hipotensivos/bradicárdicos potenciados. 2
• Nunca administrar bloqueadores del nodo AV en pacientes con WPW y preexcitación - puede precipitar fibrilación ventricular. 2, 3