Interpretación del Factor R en Lesión Hepática
Definición y Cálculo del Factor R
El factor R se calcula como (ALT/LSN) ÷ (FA/LSN) y clasifica el patrón de lesión hepática: R ≥5 indica lesión hepatocelular, R <2 indica lesión colestásica, y R entre 2-5 indica lesión mixta. 1, 2
La fórmula específica es:
- R = (ALT ÷ límite superior normal de ALT) ÷ (fosfatasa alcalina ÷ límite superior normal de FA) 2
- Los valores de laboratorio deben obtenerse en el pico de la lesión hepática sospechada para calcular el factor R 1, 2
Interpretación de los Valores del Factor R
Lesión Hepatocelular (R ≥5)
- Indica daño directo a los hepatocitos con elevación predominante de transaminasas (ALT/AST) 2
- Este patrón se asocia con mayor riesgo de desenlaces graves, incluyendo insuficiencia hepática 2
- Requiere repetir pruebas dentro de 2-5 días para monitorear la trayectoria 2
- La mortalidad es del 10.3-11.1% cuando se acompaña de ictericia, comparado con 1.6-2.0% en patrones colestásicos/mixtos 3
Lesión Colestásica (R <2)
- Indica lesión de conductos biliares o flujo biliar alterado con elevación predominante de fosfatasa alcalina 2
- Puede ser indistinguible de la progresión de enfermedad hepática colestásica subyacente tanto clínica como histológicamente 1
- Requiere repetir pruebas dentro de 7-10 días 2
- Aunque tradicionalmente considerada menos grave, estudios recientes muestran tasas similares de insuficiencia hepática aguda y muerte relacionada con el hígado comparado con el patrón hepatocelular 4
- Significativamente más probable que desarrolle cronicidad (OR: 2.53, IC 95%: 1.34-4.79) comparado con lesión hepatocelular 4
Lesión Mixta (R entre 2-5)
- Muestra características tanto de daño hepatocelular como de conductos biliares con elevaciones de ambas transaminasas y fosfatasa alcalina 2
- El seguimiento debe individualizarse según la gravedad de la elevación y el contexto clínico 2
Consideraciones Especiales en Pacientes con Enfermedad Hepática Preexistente
Modificación del Cálculo
- Para pacientes con enfermedad hepática subyacente y pruebas hepáticas basales anormales, el factor R debe calcularse usando los valores basales medios del paciente en lugar del LSN del laboratorio 1, 2
- El factor R en el pico de la lesión debe compararse con el factor R basal del paciente 2
Limitaciones Importantes
- La utilidad del factor R en pacientes con enfermedad hepática colestásica no ha sido demostrada ni evaluada sistemáticamente 1, 2
- Los pacientes con cirrosis biliar primaria (CBP) y colangitis esclerosante primaria (CEP) fueron excluidos de los estudios de la red DILIN, por lo que los hallazgos pueden no ser aplicables a estos pacientes 1
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Variabilidad del Límite Superior Normal
- El LSN para fosfatasa alcalina varía entre laboratorios y algunos reportan valores separados por sexo y grupos de edad 1
- Esta variabilidad puede afectar significativamente el cálculo e interpretación del factor R 1
El Factor R No Establece Causalidad
- El factor R solo define el patrón de lesión hepática, no establece causalidad 2
- Se requiere una evaluación diagnóstica completa para determinar la etiología 2
Pacientes con Enfermedad Colestásica
- Las pruebas bioquímicas fluctúan frecuentemente en pacientes con CEP debido a obstrucción intermitente de conductos biliares por lodo biliar o cálculos pequeños, confundiendo la evaluación 1
- Los episodios de colangitis en CEP pueden imitar bioquímicamente la lesión inducida por fármacos 1
Pronóstico en Pacientes con Enfermedad Hepática Crónica
- Los pacientes con enfermedad hepática crónica que desarrollan lesión inducida por fármacos tienen mayor morbilidad y mortalidad comparado con aquellos con hígados sanos 2
- La lesión aguda en pacientes con enfermedades hepáticas colestásicas debe considerarse asociada con peores desenlaces hasta que se demuestre lo contrario 1, 2
Aplicación Clínica Práctica
Distribución de Patrones en Estudios Recientes
- En una cohorte de 117 pacientes con hepatitis inducida por inhibidores de checkpoint: 38.5% hepatocelular, 36.8% colestásica, y 24.8% mixta 5
- La hepatitis de alto grado (grado ≥3) se asoció significativamente con el patrón hepatocelular 5
- La estenosis biliar ocurrió en 6.8% de pacientes y fue significativamente más frecuente en el patrón colestásico 5