What is the empirical management for a patient with chronic prostatitis?

Manejo Empírico de la Prostatitis Crónica

Para la prostatitis bacteriana crónica, el tratamiento de primera línea es levofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas o ciprofloxacino 500 mg vía oral cada 12 horas durante un mínimo de 4 semanas, con tasas de curación microbiológica del 75-77%. 1, 2, 3

Algoritmo de Decisión Clínica

Paso 1: Clasificar el Tipo de Prostatitis Crónica

Antes de iniciar tratamiento empírico, debe distinguir entre:

• Prostatitis bacteriana crónica (PBC): Infecciones urinarias recurrentes por la misma cepa bacteriana, con cultivos positivos 4, 3
• Síndrome de dolor pélvico crónico/prostatitis crónica (SDPC/PC): Dolor pélvico ≥3 meses sin cultivos consistentemente positivos, representa >90% de los casos 3, 5

Criterio diagnóstico clave: La prueba de Meares-Stamey (4 vasos o variante de 2 especímenes) demuestra un recuento bacteriano 10 veces mayor en las secreciones prostáticas expresadas versus orina de chorro medio para confirmar PBC 4, 6

Paso 2: Prostatitis Bacteriana Crónica Confirmada o Altamente Sospechada

Régimen de primera línea:

• Levofloxacino 500 mg VO cada 12 horas durante 4-12 semanas 4, 7, 1, 3
  • O alternativamente: Ciprofloxacino 500 mg VO cada 12 horas durante 28 días mínimo 1, 2, 3

Justificación de las fluoroquinolonas:

• Penetración prostática excepcional con relaciones tejido prostático:suero de hasta 4:1 8
• Cobertura de E. coli (causa del 74% de PBC), Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Serratia 4, 6
• Tasas de éxito clínico del 92-97% a los 5-12 días, 77% al mes, 66% a los 3 meses 1, 8

Advertencias críticas:

• NO use fluoroquinolonas si la resistencia local >10% 4, 7
• NO use fluoroquinolonas si el paciente las recibió en los últimos 6 meses 7
• NO use amoxicilina/ampicilina empíricamente (resistencia mundial del 75% para E. coli) 4
• NO use trimetoprim-sulfametoxazol empíricamente a menos que se conozca la susceptibilidad 4

Paso 3: Consideraciones Especiales para Patógenos Atípicos

En hombres <35 años, considere organismos de transmisión sexual:

• Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma species 7, 6
• Agregue doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas durante 7 días si se sospecha 9
• O azitromicina 1 g VO dosis única para cobertura de Mycoplasma 9

Paso 4: Síndrome de Dolor Pélvico Crónico/Prostatitis Crónica (SDPC/PC)

Cuando los cultivos son negativos pero los síntomas persisten ≥3 meses:

Primera línea - Alfabloqueantes (NO antibióticos):

• Tamsulosina, alfuzosina, doxazosina o terazosina 7, 3
• Reducción del puntaje NIH-CPSI de 4.8-10.8 puntos versus placebo 7, 3
• Efectos adversos: hipotensión ortostática, mareos, disfunción eyaculatoria 7
• Duración óptima: 6-24 semanas (respuestas mayores con tratamiento más prolongado) 8

Terapia empírica con antibióticos para SDPC/PC:

• Considere un curso de 4-6 semanas de fluoroquinolonas SOLO si hay evidencia clínica, bacteriológica o inmunológica de infección prostática 5, 10
• NO continúe antibióticos más allá de 4-6 semanas sin mejoría documentada 5, 10
• Evidencia de calidad baja a muy baja para eficacia de antibióticos en SDPC/PC 11

Terapias adyuvantes para SDPC/PC:

• Antiinflamatorios (ibuprofeno): Reducción del puntaje NIH-CPSI de 1.7-2.5 puntos 3
• Pregabalina: Reducción del puntaje NIH-CPSI de 2.4 puntos 3
• Extracto de polen: Reducción del puntaje NIH-CPSI de 2.49 puntos 3

Paso 5: Duración del Tratamiento y Seguimiento

Para prostatitis bacteriana crónica:

• Duración mínima: 4 semanas 4, 7, 3, 10
• Duración óptima: 4-12 semanas para prevenir recaídas 4, 7
• Evalúe la respuesta clínica después de 2-4 semanas 10
• Si hay mejoría, continúe durante 2-4 semanas adicionales 10
• Si los síntomas recurren después de un tratamiento efectivo, considere otro curso, posiblemente en combinación con alfabloqueantes 5

Para SDPC/PC:

• Si los antibióticos empíricos no mejoran los síntomas en 4-6 semanas, SUSPÉNDALOS 5, 10
• Cambie a alfabloqueantes y manejo del dolor 3, 5

Paso 6: Cuándo NO Usar Antibióticos Empíricamente

Evite antibióticos empíricos si:

• Dolor persistente >3 meses sin evidencia de infección bacteriana 9, 4
• Cultivos repetidamente negativos sin factores de riesgo para patógenos atípicos 4, 5
• Falta de mejoría después de 4-6 semanas de tratamiento antibiótico previo 5, 10

En su lugar, inicie alfabloqueantes y considere:

• Fisioterapia del suelo pélvico 5
• Manejo del dolor (analgésicos no opioides, pregabalina) 3, 5
• Derivación a psicología para manejo del dolor crónico 5

Errores Comunes a Evitar

• NO realice masaje prostático en prostatitis aguda (riesgo de bacteriemia) 4, 6
• NO suspenda los antibióticos prematuramente en PBC (puede llevar a cronicidad) 4
• NO use antibióticos durante 6-8 semanas sin evaluar la efectividad 10
• NO continúe antibióticos en SDPC/PC sin evidencia de infección 4, 5
• NO ignore los patrones de resistencia local al seleccionar fluoroquinolonas 4, 7