What is the likely diagnosis for a patient with a history of hysterectomy, presenting with atypical cells in the pericardial fluid staining positive for CA125 (Cancer Antigen 125), CK7 (Cytokeratin 7), and CK20 (Cytokeratin 20)?

Histerektomiya Öyküsü Olan Xəstədə Perikardial Mayedə CA125+/CK7+/CK20+ Adenokarsinom Metastazının Diaqnostikası

Bu immunohistokimyəvi profil (CA125+/CK7+/CK20+) histerektomiya öyküsü olan xəstədə ən çox yumurtalıq mənşəli yüksək dərəcəli seroz karsinomanın (HGSC) peritoneal/perikardial metastazını və ya primer peritoneal karsinomu düşündürür, lakin mədə-bağırsaq traktı mənşəli metastatik adenokarsinomu istisna etmək üçün əlavə immunohistokimyəvi markerlər (WT1, PAX8, CDX2, CEA) mütləq tələb olunur.

İmmunohistokimyəvi Profilin Təhlili

CA125+/CK7+/CK20+ Nümunəsinin Əhəmiyyəti

• CA125 pozitivliyi yumurtalıq mənşəli karsinomalar üçün xarakterikdir və yüksək dərəcəli seroz karsinomaların təxminən 80-90%-ində müşahidə olunur 1
• CK7 pozitivliyi yumurtalıq, ağciyər, döş vəzi, endometrium və mədə mənşəli karsinomalar üçün tipikdir 1
• CK20 pozitivliyi isə adətən mədə-bağırsaq traktı (kolorektal, mədə) və Merkel hüceyrə karsinomalarında görünür 1

Diferensial Diaqnoz

Əsas ehtimallar:

• Yumurtalıq mənşəli primer/metastatik karsinoma: CA125 və CK7 pozitivliyi güclü şəkildə dəstəkləyir, lakin CK20 pozitivliyi qeyri-adi haldır 1
• Mədə mənşəli adenokarsinoma: CK7+/CK20+ nümunəsi mümkündür və CA125 bəzən pozitiv ola bilər 1
• Kolorektal metastaz: CK20 güclü pozitiv, lakin CK7 adətən neqativ və ya zəif pozitivdir (bu halda CK7+ olduğu üçün az ehtimallıdır) 1, 2

Mütləq Tələb Olunan Əlavə İmmunohistokimyəvi Markerlər

Birinci Prioritet Markerlər

• WT1: Yüksək dərəcəli seroz karsinomaların 80-90%-ində diffuz pozitivdir, endometrioid və şəffaf hüceyrəli karsinomalar isə adətən neqativdir 1, 3
• PAX8: Yumurtalıq və Müller kanalı mənşəli karsinomalar üçün yüksək həssasdır, mədə-bağırsaq mənşəli karsinomalarda neqativdir 1
• CDX2: Mədə-bağırsaq traktı mənşəli adenokarsinomalar üçün spesifikdir 1
• CEA (karsinoembrionik antigen): Mədə-bağırsaq mənşəli karsinomalarda güclü pozitiv, yumurtalıq karsinomalarında daha zəif və ya neqativdir 1, 2, 3

İkinci Prioritet Markerlər

• p53: Yüksək dərəcəli seroz karsinomalarda aberrant "mutasiya tipi" boyanma göstərir 1
• CA19.9: Mədə-bağırsaq və pankreatobiliar mənşəli karsinomalar üçün əlavə marker 1
• DPC4: Pankreas adenokarsinomalarının təxminən 50%-ində neqativdir, yumurtalıq karsinomalarında isə praktiki olaraq həmişə pozitivdir 1

Klinik Kontekst və Proqnostik Əhəmiyyət

Histerektomiya Öyküsünün Əhəmiyyəti

• Histerektomiya öyküsü endometrium mənşəli metastazı istisna edir, lakin yumurtalıq və ya peritoneal karsinoma hələ də mümkündür 1
• Əgər histerektomiya zamanı yumurtalıqlar saxlanılıbsa, primer yumurtalıq karsinoması ən çox ehtimal olunan diaqnozdur 1
• Əgər bilateral salpingo-ooforektomiya aparılıbsa, primer peritoneal karsinoma düşünülməlidir 1

Perikardial Metastazın Proqnostik Əhəmiyyəti

• Perikardial mayedə malign hüceyrələrin olması ağciyər xərçəngi xəstələrində əhəmiyyətli dərəcədə pis proqnoz göstəricisidir 4
• Ağciyər karsinoması perikardial mayedə malign hüceyrələrin ən çox görülən səbəbidir (kişilərdə 75%, qadınlarda 52.2%), adenokarsinom ən çox görülən histoloji tipdir (72.2%) 5
• Qadınlarda döş karsinoması ikinci ən çox görülən səbəbdir (39.1%) 5
• Perikardial mayedə malign hüceyrələri olan xəstələrin təxminən 87.1%-ində əvvəlcədən məlum malignite öyküsü var 5

Tövsiyə Olunan Diaqnostik Alqoritm

Addım 1: Əlavə İmmunohistokimya

1. WT1 və PAX8 əlavə edin - əgər hər ikisi pozitivdirsə, yumurtalıq/peritoneal mənşəli seroz karsinoma güclü şəkildə dəstəklənir 1, 6
2. CDX2 və CEA əlavə edin - əgər pozitivdirsə, mədə-bağırsaq mənşəli metastaz ehtimalı artır 1, 2
3. CA125/CEA nisbətini hesablayın - >25 nisbəti yumurtalıq mənşəyini dəstəkləyir 7

Addım 2: Klinik və Görüntüləmə Korrelyasiyası

• Döş qəfəsi, qarın və çanaq CT mütləq aparılmalıdır 6
• Transvaginal ultrasəs (əgər yumurtalıqlar saxlanılıbsa) yumurtalıq kütləsini qiymətləndirmək üçün 7
• Serum CA125 səviyyəsi - yüksək səviyyə (>35 U/mL) yumurtalıq mənşəyini dəstəkləyir 8, 7
• Endoskopiya əgər CEA və ya CA19.9 yüksəkdirsə və ya CA125/CEA <25 isə 7

Addım 3: Final Diaqnoz və Müalicə Planlaması

Əgər WT1+/PAX8+/CDX2-:

• Yumurtalıq/peritoneal mənşəli yüksək dərəcəli seroz karsinoma diaqnozu qoyulur 1
• Platinum əsaslı kimyaterapiya (paklitaksel + karboplatin) standart müalicədir 6

Əgər CDX2+/CEA güclü pozitiv:

• Mədə-bağırsaq mənşəli metastatik adenokarsinom diaqnozu qoyulur 1
• Primer ocağı müəyyən etmək üçün endoskopiya və əlavə görüntüləmə tələb olunur 7

Mühüm Xəbərdarlıqlar

• Heç bir marker tam spesifik və ya həssas deyil - marker paneli həmişə klinik, makroskopik və mikroskopik xüsusiyyətlərlə birlikdə şərh edilməlidir 1
• CK7+/CK20+ nümunəsi qeyri-adi olduğu üçün, tək başına bu markerlərə əsaslanaraq qəti diaqnoz qoymaq səhv olardı 2, 9
• Sitologiya perikardial biopsiyadan metastatik karsinomanı diaqnoz etməkdə üstündür (yalançı neqativ nisbət: sitologiya 14.7%, biopsiya 40%) 5
• Hematologik malignitelər və sarkomalar perikardial mayedə aşkar edilməyə bilər 5