Perikard Sıvısında Atipik Hücreler: Tanısal Yaklaşım
Histerektomi öyküsü, negatif WT1 ve ER belirteçleri ve PET'te FDG tutulumu olmayan bir hastada perikard sıvısında atipik hücreler saptandığında, öncelikle sitolojik değerlendirme ile malignite ekarte edilmelidir, ancak negatif PET bulgusu maligniteyi dışlamaz ve perikard biyopsisi düşünülmelidir.
Tanısal Değerlendirme Algoritması
PET/CT Bulgularının Yorumlanması
- PET/CT'de FDG tutulumu olmaması maligniteyi kesin olarak dışlamaz, çünkü bazı tümörler (iyi diferansiye adenokarsinomlar, karsinoid tümörler) düşük FDG tutulumu gösterebilir 1, 2
- FDG-PET'in genel sensitivitesi %96 (aralık %83-100) olmasına rağmen, spesifitesi sadece %78'dir ve yalancı negatif sonuçlar görülebilir 1, 2
- İnflamatuar durumlar (enfeksiyon, granülomatöz hastalıklar, sarkoidoz) yalancı pozitif FDG tutulumuna neden olabilir 1, 2
- Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda sütür granülomu gibi benign durumlar da PET'te pozitif bulgu verebilir 3, 4
Perikard Sıvısı Sitolojisinin Değeri ve Sınırlamaları
- Perikard sıvısı sitolojisi, örneklerin %98.4'ünde spesifik bir yorum sağlar ve malign perikard sıvısı tanısında perikard biyopsisinden üstündür 5
- Ancak sitolojinin yalancı negatif oranı %14.7'dir ve hematolojik maligniteler, metastatik sarkom ve sarkoidoz gibi durumlar atlanabilir 5
- Perikard biyopsisinin yalancı negatif oranı %40'tır ve metastatik karsinomları atlayabilir 5
- "Atipik hücreler" bulgusu malignite için belirsizdir ve doku tanısı gerektirir 6
Tümör Belirteçlerinin Yorumu
- WT1 negatifliği mezotelyoma ve over karsinomunu dışlar, ancak diğer maligniteleri ekarte etmez 5
- ER negatifliği meme karsinomu olasılığını azaltır, ancak kadınlarda akciğer adenokarsinomu (en sık neden) ER negatif olabilir 5
- Akciğer karsinomu, hem erkeklerde (%75) hem de kadınlarda (%52.2) malign perikard sıvısının en sık nedenidir ve adenokarsinom en yaygın histolojik tiptir (%72.2) 5
Önerilen Yönetim Stratejisi
İlk Adım: Perikard Biyopsisi
- Perikard penceresi ile birlikte perikard biyopsisi yapılmalıdır, çünki sitolojide atipik hücreler malignite için belirsizdir ve doku tanısı gereklidir 5, 6
- Sitoloji ve biyopsi birlikte kullanıldığında tanısal doğruluk artar: sitoloji metastatik karsinomda üstün iken, biyopsi diğer tümör tiplerini (anjiosarkom gibi) saptayabilir 5, 6
- Genç hastalarda tekrarlayan, açıklanamayan perikardit varlığında malignite (özellikle anjiosarkom) agresif şekilde araştırılmalıdır 6
İkinci Adım: İleri Görüntüleme
- Perikard biyopsisi sonucu beklenirken veya nondiagnostik ise, kontrastlı kardiyak MRI perikard kalınlaşması, nodülarite ve tümör infiltrasyonunu değerlendirmek için yapılmalıdır 6
- Toraks BT ile akciğer parankimi ve mediastinal lenf nodları değerlendirilmelidir, çünkü akciğer karsinomu en sık nedendir 5
Üçüncü Adım: Klinik Korelasyon
- Histerektomi öyküsü (16 yıl önce) göz önüne alındığında, sütür granülomu olasılığı düşünülmelidir, ancak bu tanı ancak histopatolojik inceleme ile konulabilir 4
- Malign perikard sıvısı olan hastaların %87.1'inde önceden bilinen malignite öyküsü vardır, bu nedenle önceki tıbbi kayıtlar detaylı incelenmelidir 5
- Eğer önceden tiroid folliküler karsinomu gibi başka bir malignite öyküsü varsa, metastaz olasılığı değerlendirilmelidir 5
Kritik Uyarılar
- Negatif PET bulgusu tek başına maligniteyi dışlamak için yeterli değildir ve atipik sitoloji varlığında doku tanısı mutlaka yapılmalıdır 1, 2, 5
- Perikard sıvısında atipik hücreler saptanan genç hastalarda, özellikle tekrarlayan perikardit öyküsü varsa, primer perikard anjiosarkomu gibi nadir ancak agresif maligniteler düşünülmelidir 6
- Sitoloji ve biyopsi birbirini tamamlayıcıdır: sitoloji tek başına yalancı negatif olabilir (%14.7) ve biyopsi de metastatik karsinomu atlayabilir (%40) 5
- Geçirilmiş cerrahi öyküsü olan hastalarda benign nedenler (sütür granülomu) de PET pozitifliği gösterebilir, ancak bu tanı ancak tam rezeksiyon ve histopatolojik inceleme ile konulabilir 4