Manejo de EPOC con Fluticasona/Salmeterol en Paciente de 86 Años
Sí, este paciente debe continuar usando fluticasona/salmeterol de manera crónica, ya que cumple con los criterios establecidos para terapia combinada ICS/LABA: tiene EPOC sintomática severa (mMRC grado 3 indica disnea significativa que limita actividades diarias) y muy probablemente historia de exacerbaciones, lo cual justifica el uso continuo de esta combinación para reducir exacerbaciones, mejorar función pulmonar y calidad de vida. 1, 2
Justificación Clínica para Continuar la Terapia
La European Respiratory Society recomienda ICS en pacientes con ≥1 exacerbación tratada con esteroides sistémicos y/o antibióticos en el año previo, o ≥1 hospitalización por exacerbación de EPOC en los últimos 12 meses 2
Un paciente con mMRC grado 3 (disnea que limita significativamente las actividades de la vida diaria) tiene enfermedad sintomática severa que requiere terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada más corticosteroides inhalados 1, 2
La combinación fluticasona/salmeterol ha demostrado reducir la tasa anual de exacerbaciones moderadas a severas en 30.5% comparado con salmeterol solo (1.06 vs 1.53 exacerbaciones por sujeto por año, p<0.001) 3
Beneficios Específicos de la Terapia Combinada
La terapia combinada ICS/LABA reduce la frecuencia de exacerbaciones más efectivamente que ICS solo en pacientes con EPOC severa e historia de exacerbaciones 2, 4
Fluticasona/salmeterol proporciona mejor broncodilatación, reducción de disnea y menor uso de medicación de rescate comparado con monoterapia con ICS 2, 5
La combinación mejora significativamente la función pulmonar (FEV1 pre-dosis) más que salmeterol solo, y mejora FEV1 post-dosis más que fluticasona sola 5
Estudios demuestran mejorías clínicamente significativas en calidad de vida relacionada con salud en pacientes con EPOC moderada a severa tratados por 24-52 semanas 5
Consideraciones de Seguridad Importantes
Los regímenes que contienen ICS aumentan el riesgo de neumonía aproximadamente 4%, con incidencia significativamente mayor (odds ratio 1.38-1.48) 1, 2
En pacientes mayores de 65 años con EPOC, el riesgo excesivo de neumonía observado con fluticasona/salmeterol comparado con salmeterol solo fue mayor que en pacientes menores de 65 años 6
Este paciente de 86 años requiere monitoreo estrecho para signos de infección respiratoria, especialmente neumonía 2, 6
Debe evaluarse para candidiasis oral, disfonía y ronquera como efectos adversos potenciales 1
Contraindicaciones para Descontinuar la Terapia
Retirar el ICS puede aumentar el riesgo de exacerbaciones moderadas a severas, particularmente en aquellos con eosinófilos en sangre ≥300 células/μL, y por lo tanto no debe reducirse en pacientes con alto riesgo de exacerbación 1
La European Respiratory Society advierte contra descontinuar ICS/LABA en pacientes con exacerbaciones frecuentes (≥2 por año) y FEV1 <50% predicho 1
Suspender fluticasona propionato, incluyendo terapia combinada, requiere manejo cuidadoso para minimizar exacerbaciones de EPOC 5
Cuándo Considerar Escalamiento Terapéutico
Si las exacerbaciones continúan con ICS/LABA, escalar a terapia triple (LABA/LAMA/ICS) agregando un anticolinérgico de acción prolongada como tiotropio 2, 7
La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) recomienda agregar un LAMA a la combinación ICS/LABA para terapia triple en pacientes categoría D de GOLD con EPOC severa 1
Tiotropio más fluticasona-salmeterol mejoró función pulmonar (p=0.049), calidad de vida específica de la enfermedad (p=0.01), y redujo hospitalizaciones por exacerbación de EPOC (razón de incidencia 0.53, CI 0.33-0.86) 7
Errores Comunes a Evitar
No usar monoterapia con ICS (fluticasona sola) en EPOC, ya que los ICS solo deben usarse en combinación con broncodilatadores de acción prolongada 1
No descontinuar abruptamente la terapia sin plan de manejo cuidadoso, especialmente en pacientes con alto riesgo de exacerbación 1, 5
No ignorar la técnica de inhalación apropiada, ya que la técnica inadecuada puede reducir significativamente la efectividad del medicamento 1