What is the treatment and identification of paracetamol (acetaminophen) intoxication in patients presenting with symptoms like nausea, vomiting, or abdominal pain?

Tratamiento e Identificación de la Intoxicación por Paracetamol

Identificación de la Intoxicación

La intoxicación por paracetamol debe sospecharse en cualquier paciente con ingesta conocida o sospechada, especialmente si presenta náuseas, vómitos, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, o alteraciones del estado mental, y requiere medición inmediata del nivel sérico de paracetamol y transaminasas hepáticas. 1

Presentación Clínica y Diagnóstico

• Los síntomas iniciales incluyen náuseas, vómitos y dolor abdominal, pero pueden ser inespecíficos o estar ausentes en las primeras 24 horas 1
• Las transaminasas pueden ser normales en las primeras 12 horas post-ingesta a pesar de niveles tóxicos de paracetamol, por lo que no se debe confiar únicamente en las enzimas hepáticas para la toma de decisiones tempranas 2
• Transaminasas superiores a 3,500 UI/L están altamente correlacionadas con intoxicación por paracetamol y deben impulsar tratamiento inmediato incluso sin historia clara 1, 2
• La hepatotoxicidad severa se define como AST o ALT >1,000 UI/L 1

Dosis Tóxicas

• Ingesta aguda única: ≥10 g o ≥200 mg/kg (lo que sea menor) en adultos y niños ≥6 años 1, 3
• Niños <6 años: ≥200 mg/kg requiere evaluación hospitalaria 3
• Ingestas repetidas supraterapeúticas: ≥10 g o ≥200 mg/kg en 24 horas, o ≥6 g o ≥150 mg/kg por día durante ≥48 horas 1, 3
• Incluso dosis de 3-4 g/día pueden causar daño hepático severo en pacientes de alto riesgo 1

Estratificación de Riesgo

Uso del Nomograma de Rumack-Matthew

El nomograma de Rumack-Matthew debe utilizarse para determinar el riesgo de hepatotoxicidad en ingestas agudas únicas con tiempo conocido, graficando la concentración sérica de paracetamol obtenida entre 4-24 horas post-ingesta. 1, 4

• Obtener nivel sérico de paracetamol al menos 4 horas después de la ingesta (niveles antes de 4 horas no son interpretables) 1, 4
• El nomograma NO aplica para: presentaciones >24 horas, ingestas repetidas supraterapeúticas, formulaciones de liberación prolongada, o tiempo de ingesta desconocido 1
• Pacientes con niveles por encima de la línea de "posible toxicidad" requieren tratamiento con NAC 1, 4

Poblaciones de Alto Riesgo (Umbral Más Bajo para Tratamiento)

• Consumidores crónicos de alcohol: tratar incluso con niveles en rango "no tóxico" del nomograma, ya que pueden desarrollar hepatotoxicidad con dosis tan bajas como 4-5 g/día 1
• Pacientes en ayuno prolongado 1
• Uso de medicamentos inductores del citocromo P450 2E1 1

Tratamiento con N-Acetilcisteína (NAC)

Administrar NAC inmediatamente en cualquier paciente con nivel de paracetamol por encima de la línea de tratamiento del nomograma, o cuando el tiempo de ingesta sea desconocido, o cuando ya exista hepatotoxicidad, idealmente dentro de las primeras 8 horas post-ingesta para máxima eficacia. 1, 4

Indicaciones Absolutas para NAC Inmediato

• Nivel de paracetamol por encima de la línea de "posible toxicidad" en el nomograma 1, 4
• Tiempo de ingesta desconocido con nivel detectable de paracetamol 1, 4
• Presentación >8 horas post-ingesta con ingesta conocida de dosis tóxica 1, 4
• Evidencia clínica de toxicidad por paracetamol (transaminasas elevadas, coagulopatía) 1, 4
• Insuficiencia hepática aguda con sospecha de paracetamol 1, 4
• Ingestas repetidas supraterapeúticas con paracetamol sérico ≥10 mg/mL o AST/ALT >50 UI/L 1

Régimen de Dosificación de NAC Intravenoso

Protocolo estándar de 21 horas (FDA): 4

• Dosis de carga: 150 mg/kg en dextrosa al 5% durante 15 minutos (o 60 minutos para reducir reacciones anafilactoides) 1, 4
• Segunda dosis: 50 mg/kg durante 4 horas 1, 4
• Tercera dosis: 100 mg/kg durante 16 horas 1, 4
• Dosis total: 300 mg/kg durante 21 horas 4

Régimen oral alternativo (72 horas): 1

• Dosis de carga: 140 mg/kg vía oral o sonda nasogástrica 1
• Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas por 17 dosis adicionales 1

Eficacia Según Tiempo de Inicio

La ventana crítica es 0-8 horas post-ingesta, donde NAC proporciona máxima hepatoprotección con solo 2.9% desarrollando hepatotoxicidad severa. 1

• 0-8 horas: 2.9% de hepatotoxicidad severa 1
• 8-10 horas: 6.1% de hepatotoxicidad severa 1
• 10-24 horas: 26.4% de hepatotoxicidad severa 1
• >24 horas: NAC aún reduce mortalidad de 80% a 52% en insuficiencia hepática fulminante 1

Nunca retener NAC por presentación tardía: siempre proporciona beneficio incluso después de 24 horas. 1

Manejo Inicial y Descontaminación

Carbón Activado

Administrar carbón activado (1 g/kg) justo antes de iniciar NAC si el paciente se presenta dentro de las 4 horas de la ingesta. 1

• Más efectivo cuando se administra dentro de 1-2 horas, pero puede tener beneficio hasta 4 horas post-ingesta 1
• Asegurar protección de la vía aérea, especialmente en co-ingestiones con sedantes 1

Escenarios Clínicos Especiales

Insuficiencia Hepática Aguda

Administrar NAC inmediatamente a todos los pacientes con insuficiencia hepática aguda por paracetamol, independientemente del tiempo transcurrido desde la ingesta. 1

• NAC reduce mortalidad de 80% a 52% 1
• Reduce edema cerebral de 68% a 40% 1
• Reduce necesidad de soporte inotrópico de 80% a 48% 1
• Tratamiento temprano (<10 horas) resulta en 100% de supervivencia 1
• Tratamiento tardío (>10 horas) resulta en 37% de mortalidad 1

Sobredosis Masivas

Para ingestas masivas con niveles de paracetamol más del doble de la línea del nomograma, aumentar la dosis de NAC. 1, 5

• Considerar aumentos escalonados en las líneas de 300,450 y 600 del nomograma 1
• Ingestas ≥30 g o ≥500 mg/kg requieren dosis aumentadas de NAC 5

Formulaciones de Liberación Prolongada

Todas las ingestas potencialmente tóxicas de paracetamol de liberación prolongada (≥10 g o ≥200 mg/kg) deben recibir curso completo de NAC. 1, 5

• Obtener niveles seriados de paracetamol debido a absorción prolongada 1
• Pueden mostrar aumentos tardíos en concentración sérica a las 14 horas o más 1

Ingestas Repetidas Supraterapeúticas

El nomograma NO aplica; tratar con NAC si paracetamol sérico ≥10 mg/mL o AST/ALT >50 UI/L. 1

• Obtener nivel de paracetamol y pruebas de función hepática para guiar tratamiento 1, 4
• Considerar NAC si ingesta cumple criterios de dosis repetidas tóxicas 1

Monitoreo y Criterios para Suspender NAC

Pruebas de Laboratorio Requeridas

• AST, ALT, tiempo de protrombina/INR 1
• Nivel sérico de paracetamol 1
• Bilirrubina, creatinina 1

Criterios para Suspender NAC Después de 21 Horas

NAC puede suspenderse cuando el nivel de paracetamol es indetectable Y las pruebas de función hepática permanecen normales. 1

Banderas Rojas que Obligan a Continuar o Reiniciar NAC

• Cualquier elevación de AST o ALT por encima de lo normal 1
• Transaminasas en aumento 1
• Cualquier coagulopatía 1
• Nivel detectable de paracetamol 1
• Signos clínicos de hepatotoxicidad 1

Escenarios que Requieren Curso Extendido de NAC

• Presentación tardía (>24 horas post-ingesta) 1
• Paracetamol de liberación prolongada 1
• Ingestas repetidas supraterapeúticas 1
• Tiempo de ingesta desconocido con niveles detectables 1
• Uso crónico de alcohol 1
• Hepatotoxicidad establecida (continuar hasta que transaminasas desciendan e INR se normalice) 1

Disposición y Consulta

Criterios de Admisión a UCI

Pacientes con hepatotoxicidad severa (AST >1,000 UI/L) o coagulopatía requieren cuidados a nivel de UCI y consulta temprana con hepatología de trasplante. 1

Contacto Inmediato con Centro de Trasplante Hepático

• Cualquier evidencia de insuficiencia hepática 1
• Encefalopatía, coagulopatía, insuficiencia renal, o alteraciones metabólicas 1

Errores Comunes y Precauciones

• No confiar en transaminasas normales en presentación temprana (<12 horas) para excluir toxicidad 2
• No aplicar el nomograma a presentaciones >24 horas, ingestas repetidas, o tiempo desconocido 1
• Niveles bajos o ausentes de paracetamol NO descartan intoxicación si la ingesta fue remota o durante varios días 1
• Pacientes alcohólicos crónicos requieren umbral más bajo para tratamiento incluso con niveles "no tóxicos" 1
• Nunca retrasar NAC esperando confirmación de laboratorio en presentaciones tardías o con evidencia clínica de toxicidad 1
• Contabilizar todas las fuentes de paracetamol, incluyendo productos combinados, para evitar sobredosis no intencionada 6

Manejo de Reacciones Anafilactoides a NAC

• Observar al paciente durante y después de la infusión 4
• Suspender inmediatamente la infusión si ocurre reacción seria 4
• Iniciar tratamiento apropiado para hipersensibilidad 4
• La infusión de NAC puede reiniciarse cuidadosamente después de tratar la hipersensibilidad 4
• Considerar infusión más lenta de la dosis de carga (60 minutos en lugar de 15) para reducir reacciones 1