Is switching an 86-year-old patient with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) and a Modified Medical Research Council (mMRC) grade 3, currently on fluticasone (Inhaled Corticosteroid (ICS))/salmeterol (Long-acting Beta-2 Agonist (LABA)) 50/25 mcg, to salmeterol/fluticasone 50/100 mcg a recommended therapeutic approach?

Aumento de Dosis de Fluticasona/Salmeterol en EPOC Grado mMRC 3

No se recomienda aumentar la dosis de fluticasona/salmeterol de 50/25 mcg a 50/100 mcg en este paciente de 86 años con EPOC y mMRC grado 3, ya que la evidencia no demuestra beneficios adicionales con dosis más altas de corticosteroides inhalados y existe un riesgo aumentado de neumonía y efectos adversos sistémicos. 1

Consideraciones Fundamentales sobre Dosis de Corticosteroides Inhalados

• Las dosis moderadas de corticosteroides inhalados proporcionan el beneficio óptimo con menor riesgo de efectos adversos, y las dosis altas no son necesarias en EPOC 2
• Los estudios que evaluaron dosis de 1,000 mcg equivalentes de dipropionato de beclometasona por día no mostraron diferencias estadísticamente significativas comparadas con placebo 1
• El riesgo de neumonía aumenta significativamente con terapias que contienen corticosteroides inhalados (aproximadamente 4% de incremento), con odds ratios de 1.38-1.48 para eventos adversos 1, 2

Alternativas Terapéuticas Superiores para Este Paciente

La estrategia más apropiada es cambiar a terapia dual con LAMA/LABA (broncodilatador de acción prolongada antimuscarínico/agonista beta-2 de acción prolongada) o escalar a terapia triple LAMA/LABA/ICS si presenta exacerbaciones frecuentes. 1

Para Pacientes con Alto Riesgo de Exacerbaciones

• En pacientes con EPOC estable, alto riesgo de exacerbaciones (≥2 exacerbaciones moderadas-severas por año), carga sintomática moderada-alta (CAT ≥10, mMRC ≥2) y función pulmonar deteriorada (FEV1 <80% predicho), se recomienda terapia triple LAMA/LABA/ICS 1
• La terapia triple reduce las tasas de exacerbación en 24% comparada con terapia dual LAMA/LABA 2
• Los pacientes con recuentos de eosinófilos en sangre ≥300 células/μL pueden obtener beneficio adicional del componente de corticosteroides inhalados 2

Para Pacientes con Síntomas Persistentes sin Exacerbaciones Frecuentes

• La terapia dual LAMA/LABA es superior a la combinación LABA/ICS en prevenir exacerbaciones y mejorar otros resultados reportados por pacientes en EPOC grupo D 1
• Los pacientes del grupo D tienen mayor riesgo de neumonía cuando reciben tratamiento con corticosteroides inhalados 1
• La combinación LABA/LAMA mostró resultados superiores comparada con un solo broncodilatador en estudios con resultados reportados por pacientes como objetivo primario 1

Riesgos Específicos en Pacientes de Edad Avanzada

• La probabilidad de neumonía reportada como evento adverso fue mayor entre pacientes que recibían medicamentos con fluticasona (19.6% en terapia combinada) comparado con placebo (12.3%) 3
• El riesgo de candidiasis orofaríngea aumenta significativamente (OR 2.65; IC 95% 2.03-3.46) con corticosteroides inhalados 1
• En pacientes de 86 años, el riesgo de neumonía asociada a corticosteroides inhalados representa una preocupación mayor de morbilidad y mortalidad 3

Algoritmo de Decisión Terapéutica

Evaluar Frecuencia de Exacerbaciones en el Último Año

Si ≥2 exacerbaciones moderadas (requirieron antibióticos/corticosteroides orales) o ≥1 hospitalización:

• Cambiar a terapia triple LAMA/LABA/ICS en dosis moderadas 1, 2
• Considerar recuento de eosinófilos (≥300 células/μL favorece inclusión de ICS) 2

Si <2 exacerbaciones y sin hospitalizaciones:

• Cambiar a terapia dual LAMA/LABA sin corticosteroides inhalados 1
• Esta estrategia reduce el riesgo de neumonía y proporciona mejor control sintomático 1

Monitoreo Post-Cambio

• Evaluar signos de neumonía, especialmente en enfermedad severa/muy severa 2
• Vigilar candidiasis oral, ronquera y disfonía 2
• Valorar control de síntomas y función pulmonar para determinar si continúa siendo necesaria la terapia actual 2

Errores Comunes a Evitar

• No usar monoterapia con corticosteroides inhalados: Los ICS solo deben administrarse como parte de terapia combinada en EPOC 1
• No escalar dosis de ICS sin justificación: Las dosis moderadas son suficientes y las dosis altas aumentan riesgos sin beneficios adicionales 2
• No mantener ICS en pacientes sin exacerbaciones frecuentes: Los pacientes con <2 exacerbaciones por año y FEV1 >50% predicho no deben recibir combinaciones ICS/LABA 2
• No retirar ICS abruptamente en pacientes de alto riesgo: La suspensión puede aumentar el riesgo de exacerbaciones moderadas-severas, particularmente en aquellos con eosinófilos ≥300 células/μL 2