Manejo de la Ictericia en el Recién Nacido
La fototerapia intensiva es el tratamiento de primera línea para prevenir el kernicterus en recién nacidos con hiperbilirrubinemia significativa, y debe iniciarse inmediatamente cuando los niveles de bilirrubina sérica total exceden los umbrales específicos según edad gestacional y factores de riesgo. 1, 2
Evaluación Inicial y Monitoreo
Todos los recién nacidos deben ser evaluados sistemáticamente para ictericia:
- Examine a todos los lactantes para detectar ictericia cada vez que se midan los signos vitales, pero no menos de cada 8-12 horas durante la hospitalización 3
- Mida la bilirrubina sérica total (BST) o bilirrubina transcutánea en cualquier lactante que aparezca ictérico, especialmente si la ictericia se presenta en las primeras 24 horas de vida 3
- Grafique todas las mediciones de bilirrubina en nomogramas específicos por hora (nomograma de Bhutani) para evaluar el riesgo y la respuesta al tratamiento 2, 3
La ictericia que aparece en las primeras 24 horas de vida sugiere enfermedad hemolítica y representa un factor de riesgo importante para hiperbilirrubinemia grave. 3
Estudios de Laboratorio Necesarios
Obtenga los siguientes estudios para identificar causas subyacentes:
- Tipo de sangre ABO y Rh(D) del lactante y prueba de Coombs directa si la madre no tuvo tipificación prenatal o es Rh negativa 3
- Bilirrubina sérica total y directa/conjugada para confirmar el grado de hiperbilirrubinemia 4
- Biometría hemática completa con diferencial, frotis de sangre y recuento de reticulocitos para evaluar hemólisis 4
- Nivel de albúmina sérica, ya que afecta la unión de bilirrubina 4
- Prueba de deficiencia de G6PD en lactantes con ictericia de aparición tardía, especialmente en poblaciones de alto riesgo 4, 5
Protocolo de Fototerapia Intensiva
Inicie fototerapia intensiva basándose en los niveles de BST, edad gestacional y factores de riesgo:
- Use tubos fluorescentes azules especiales o luces LED que proporcionen una irradiancia >30 μW/cm²/nm en el espectro azul-verde (longitudes de onda de aproximadamente 430-490 nm) 1
- Mida la irradiancia con un radiómetro especificado por el fabricante directamente debajo del centro de la unidad de fototerapia sobre la piel del lactante 1
- Entregue la luz a la mayor superficie corporal posible del lactante 1
- Cambie la posición del lactante cada 2-3 horas para maximizar el área expuesta a la luz 3, 4
- Evite la obstrucción física de la luz por equipos, pañales grandes, cubiertas para la cabeza o parches de electrodos 3, 4
Si los niveles de BST se acercan o exceden la línea de exanguinotransfusión, forre los lados de la cuna, incubadora o calentador con papel de aluminio o material blanco para aumentar la superficie expuesta y la eficacia de la fototerapia. 1
Monitoreo de la Respuesta al Tratamiento
Espere una disminución de >2 mg/dL dentro de 4-6 horas de iniciar la fototerapia efectiva:
- Revise los niveles de BST 4-6 horas después de iniciar la fototerapia para confirmar una respuesta adecuada 2, 3
- Si la BST no disminuye o continúa aumentando durante la fototerapia intensiva, esto sugiere fuertemente la presencia de hemólisis e indica la necesidad de investigación adicional 1
Manejo de la Alimentación
Continúe la lactancia materna para mantener la hidratación y el aporte calórico adecuados:
- Promueva y apoye la lactancia materna exitosa con 8-12 tomas por día durante los primeros días 2, 3
- NO suplementar con agua o agua con dextrosa, ya que esto no reduce los niveles de bilirrubina y puede interferir con la lactancia materna 2, 3
- Evalúe la adecuación de la lactancia materna, ya que la ingesta calórica deficiente y la deshidratación son contribuyentes comunes a la hiperbilirrubinemia 2
Exanguinotransfusión: Indicaciones y Preparación
La exanguinotransfusión está indicada cuando:
- La BST alcanza los niveles de exanguinotransfusión a pesar de la fototerapia intensiva 1
- El lactante presenta signos de encefalopatía bilirubinica aguda (hipertonía, arqueamiento, retrocollis, opistótonos, fiebre, llanto agudo) incluso si la BST está disminuyendo 1
- Para lactantes readmitidos, si el nivel de BST está por encima del nivel de exanguinotransfusión, repita la medición de BST cada 2-3 horas y considere la exanguinotransfusión si la BST permanece por encima de los niveles indicados después de 6 horas de fototerapia intensiva 1
Las exanguinotransfusiones solo deben ser realizadas por personal capacitado en una unidad de cuidados intensivos neonatales con capacidades completas de monitoreo y reanimación, debido a los riesgos asociados de mortalidad y morbilidad (apnea, bradicardia, cianosis, vasoespasmo, trombosis, enterocolitis necrotizante). 1, 4
Uso de Inmunoglobulina Intravenosa
Si se identifica enfermedad hemolítica isoinmune (incompatibilidad Rh o ABO):
- Administre inmunoglobulina intravenosa 0.5-1 g/kg durante 2 horas, lo cual ha demostrado reducir la necesidad de exanguinotransfusiones 4
Seguimiento Post-Alta
Proporcione seguimiento temprano y enfocado basado en la evaluación de riesgo:
- Después del alta, realice seguimiento dentro de 24-48 horas para reevaluar los niveles de bilirrubina y monitorear signos de ictericia que empeora 3
- Mida los niveles de BST 24 horas después del alta para verificar el rebote, dependiendo de la causa subyacente 4
- Eduque a los padres sobre los signos de ictericia que empeora y cuándo buscar atención médica inmediata 3
- Descontinúe la fototerapia cuando los niveles de BST sean <13-14 mg/dL 4
Consideraciones Especiales
Los lactantes prematuros tardíos (35-37 semanas de gestación) tienen mayor riesgo:
- Estos lactantes requieren umbrales más bajos para iniciar fototerapia y exanguinotransfusión 1, 3
- Necesitan monitoreo más cercano debido al mayor riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia grave 3, 4
Síndrome del bebé bronceado:
- Los lactantes que reciben fototerapia y tienen un nivel elevado de bilirrubina directa o conjugada (ictericia colestásica) pueden desarrollar el síndrome del bebé bronceado 1
Para lactantes con ictericia prolongada (≥3 semanas):