What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of epilepsy in pediatric patients?

Epilepsia en Pediatría

Definición y Epidemiología

La epilepsia pediátrica es una enfermedad neurológica crónica caracterizada por convulsiones recurrentes no provocadas, afectando aproximadamente 0.5-1% de los niños a nivel mundial, con una incidencia anual de 5-7 casos por 10,000 niños desde el nacimiento hasta los 15 años. 1, 2

• La epilepsia representa más que convulsiones recurrentes; incluye etiología específica, anomalías neurológicas asociadas, factores genéticos y ambientales, y respuestas variables al tratamiento 3
• Las convulsiones son manifestaciones clínicas autolimitadas que resultan de actividad neuronal anormalmente excesiva y sincrónica 3

Etiología

Causas Estructurales/Neurológicas

• La lesión hipóxico-isquémica es la causa más común de convulsiones neonatales (46-65% en neonatos a término y pretérmino), con aproximadamente 90% ocurriendo dentro de los primeros 2 días de vida 4, 5, 6
• La hemorragia intracraneal y el accidente cerebrovascular isquémico perinatal representan 10-12% de las convulsiones neonatales 4, 5, 6
• Las malformaciones del desarrollo cortical son causas significativas de convulsiones no provocadas 5, 6
• El traumatismo craneoencefálico remoto puede causar convulsiones no provocadas 5, 6
• Las lesiones masivas del SNC, incluyendo tumores, pueden presentarse con convulsiones 5, 6

Síndromes Epilépticos Específicos

• La Esclerosis Tuberosa causa epilepsia farmacorresistente en 50-80% de los pacientes con mal pronóstico cognitivo 4
• El Síndrome de Sturge-Weber presenta convulsiones en hasta 90% de los niños afectados 4
• El Síndrome de Lennox-Gastaut se caracteriza por encefalopatía epiléptica y del desarrollo profundamente incapacitante con pobre respuesta a medicación antiepiléptica 4
• La Hemimegalencefalia es una malformación congénita severa con convulsiones intratables 4
• La Encefalitis de Rasmussen es una forma de encefalitis focal crónica asociada con inflamación y atrofia progresiva de un hemisferio 4

Causas Genéticas y Metabólicas

• Los síndromes epilépticos genéticos son particularmente prevalentes en poblaciones pediátricas y pueden presentarse como síndromes electroclínicos específicos con patrones EEG característicos 4, 5
• La epilepsia idiopática representa la causa más común de convulsiones no provocadas en niños, ocurriendo sin anomalías estructurales o metabólicas identificables 5
• En pacientes con síndrome de deleción 22q11.2, las convulsiones no provocadas y epilepsia ocurren en hasta 15% de los casos, con anomalías estructurales cerebrales incluyendo polimicrogiria, heterotopia de sustancia gris y malformación de Chiari 5

Causas Identificables

• Se puede identificar una causa subyacente en aproximadamente 95% de las convulsiones neonatales 4, 5, 6
• Los factores que aumentan el riesgo incluyen malformaciones congénitas del SNC, traumatismo craneal moderado o severo, infecciones del SNC, ciertas condiciones metabólicas hereditarias y factores genéticos 1
• Sin embargo, estos factores representan solo 25-45% de los casos, y la etiología de la mayoría de los casos permanece oscura 1

Cuadro Clínico

Clasificación de Convulsiones

• Las convulsiones se clasifican fundamentalmente como parciales (con activación inicial de número limitado de neuronas en parte de un hemisferio) o generalizadas (con activación inicial de neuronas en ambos hemisferios) 3
• Las convulsiones febriles simples duran menos de 15 minutos, son generalizadas (sin componente focal) y ocurren una vez en período de 24 horas 4, 7
• Las convulsiones febriles complejas son prolongadas (>15 minutos), son focales, o ocurren más de una vez en 24 horas 4, 7

Presentación por Edad

• En el grupo de edad neonatal (0-29 días), las convulsiones por causas sintomáticas agudas son mucho más comunes que las epilepsias idiopáticas neonatales 4
• Las convulsiones que ocurren más allá del séptimo día de vida en neonatos están más probablemente relacionadas con infecciones 6
• Existen varios tipos de convulsiones epilépticas y síndromes únicos en niños, incluyendo espasmos infantiles, síndrome de Lennox-Gastaut y convulsiones de ausencia 1

Hallazgos Clínicos Importantes

• Los hallazgos neurológicos focales en el examen tienen 97% de correlación con convulsiones sintomáticas, haciendo esencial el examen neurológico completo 5, 6
• La fiebre en pacientes con convulsiones justifica fuerte consideración de infección del SNC 6
• La actividad epiléptica (ya sean convulsiones o descargas interictales) puede ser particularmente deletérea para el cerebro en desarrollo, actuando como disruptor de la función del desarrollo normal 2

Diagnóstico

Evaluación Inicial

• La Academia Americana de Pediatría recomienda verificar la temperatura inmediatamente para determinar si la convulsión es febril o afebril, ya que esto cambia el enfoque diagnóstico y terapéutico en niños de 6-60 meses sin anomalías neurológicas previas 7
• La clasificación del tipo de convulsión es crucial para guiar el manejo 7

Electroencefalograma (EEG)

• El EEG se recomienda como parte estándar de la evaluación neurodiagnóstica del niño con una primera convulsión no provocada aparente 5
• El EEG de rutina puede ayudar en el diagnóstico, clasificación del tipo de convulsión, identificación del tratamiento y monitoreo de la eficacia de la terapia 8
• El monitoreo video-EEG permite la clasificación de convulsiones, evaluación de convulsiones no epilépticas psicógenas y evaluación de candidatura para cirugía de epilepsia 8

Neuroimagen

• La resonancia magnética (RM) es la modalidad de neuroimagen preferida cuando se obtiene un estudio de neuroimagen 4, 5
• La neuroimagen emergente debe realizarse en cualquier niño que exhiba déficit focal postictal que no se resuelve rápidamente o que no ha regresado a la línea base dentro de varias horas después de la convulsión 5
• La RM no urgente debe considerarse seriamente en niños con deterioro cognitivo o motor significativo de etiología desconocida, anomalías inexplicadas en el examen neurológico, convulsión de inicio parcial con o sin generalización secundaria, un EEG que no representa epilepsia parcial benigna o epilepsia generalizada primaria, o en niños menores de 1 año 5

Estudios de Medicina Nuclear

• El PET con [18F]FDG puede desempeñar un papel valioso al lateralizar y localizar no invasivamente el tubérculo epileptogénico principal como área de hipometabolismo de glucosa en Esclerosis Tuberosa 4
• En el Síndrome de Sturge-Weber, el [18F]FDG usualmente muestra área más grande de corteza anormal comparada con RM 4
• En Hemimegalencefalia, el PET con [18F]FDG mostró ser útil para evaluar la integridad funcional del hemisferio contralateral y apoyar en la predicción del resultado cognitivo 4
• En Encefalitis de Rasmussen, el aspecto más útil del PET con [18F]FDG es probablemente la exclusión de afectación bihemisférica 4

Advertencia importante: Las imágenes cerebrales con [18F]FDG PET de pacientes pediátricos con epilepsia muestran fuerte dependencia de la edad en el patrón normal de consumo de glucosa cerebral en niños/adolescentes, por lo que la interpretación visual puede ser particularmente subjetiva y dependiente del usuario 4

Pruebas de Laboratorio

• Las pruebas de laboratorio deben ordenarse basándose en circunstancias clínicas individuales, incluyendo hallazgos históricos o clínicos sugestivos 5
• La prueba de orina se recomienda dada la edad del paciente y la fiebre, ya que la infección del tracto urinario es una infección bacteriana seria común en este grupo de edad 7
• El tamizaje toxicológico debe considerarse en todo el rango de edad pediátrica si hay alguna pregunta sobre exposición a drogas o abuso de sustancias 5

Punción Lumbar

• Para convulsiones febriles, el objetivo primario es identificar la fuente de fiebre, y la punción lumbar no está indicada rutinariamente a menos que haya preocupaciones específicas por meningitis o encefalitis 7, 5
• La punción lumbar es de valor limitado en el niño con primera convulsión no febril y debe usarse principalmente cuando hay preocupación sobre posible meningitis o encefalitis 5

Trampas Comunes a Evitar

• No asumir que todas las convulsiones en niños con fiebre son convulsiones febriles simples—considerar infección del SNC si el niño no ha regresado a la línea base o tiene hallazgos focales 5
• En pacientes con síndrome de deleción 22q11.2, siempre investigar hipocalcemia e hipomagnesemia incluso en convulsiones no provocadas, ya que estas anomalías metabólicas son comunes en esta población 5

Tratamiento

Manejo Agudo

• Durante una convulsión activa, mantener la vía aérea y posicionar al niño de lado es crucial, y las benzodiazepinas están indicadas si la convulsión dura más de 5 minutos o no termina espontáneamente 7

Decisiones de Manejo a Largo Plazo para Convulsiones Febriles Simples

• La Academia Americana de Pediatría recomienda que ni la terapia anticonvulsivante continua ni intermitente se recomienda para niños con convulsiones febriles simples, ya que los riesgos superan los beneficios 4, 7
• Aunque se ha demostrado que la terapia anticonvulsivante continua con fenobarbital, primidona o ácido valproico y la terapia intermitente con diazepam son efectivas en reducir la recurrencia de convulsiones febriles, las toxicidades potenciales asociadas con estos agentes superan los riesgos relativamente menores asociados con las convulsiones febriles simples 4
• Los antipiréticos, como acetaminofén o ibuprofeno, deben usarse para comodidad, no para prevención de convulsiones, y no previenen la recurrencia de convulsiones febriles pero promueven comodidad y previenen deshidratación 7

Tratamiento Farmacológico para Epilepsia

El levetiracetam está aprobado por la FDA como terapia adyuvante para convulsiones de inicio parcial en pacientes pediátricos de 4 años de edad en adelante, con dosis iniciando en 20 mg/kg/día en dos dosis divididas, titulando en incrementos de 20 mg/kg/día a intervalos de 2 semanas hasta la dosis objetivo de 60 mg/kg/día. 9

• En estudios controlados pediátricos bien diseñados, el levetiracetam demostró reducción estadísticamente significativa de 26.8% en frecuencia de convulsiones parciales sobre placebo 9
• La tasa de respondedores (≥50% de reducción desde la línea base) fue estadísticamente significativa versus placebo 9
• Para epilepsia mioclónica juvenil en pacientes ≥12 años, el levetiracetam mostró 60.4% de tasa de respondedores versus 23.7% con placebo, con dosis objetivo de 3000 mg/día 9
• Para convulsiones tónico-clónicas generalizadas primarias en pacientes ≥6 años, el levetiracetam demostró 77.6% de reducción en frecuencia de convulsiones versus 44.6% con placebo 9

Efectos Adversos del Levetiracetam

• En adultos, los eventos adversos más frecuentemente reportados fueron somnolencia, astenia, infección y mareo 9
• En niños de 4-16 años, los eventos adversos más frecuentemente reportados fueron somnolencia, lesión accidental, hostilidad, nerviosismo y astenia 9
• Los eventos adversos fueron usualmente de intensidad leve a moderada 9

Tratamiento Quirúrgico

• En Esclerosis Tuberosa, la cirugía de epilepsia temprana muestra algún beneficio con la resección del tubérculo epileptogénico principal 4
• En Hemimegalencefalia, la desconexión hemisférica temprana puede llevar al control de convulsiones y desarrollo cognitivo adecuado 4
• El PET con [18F]FDG mostró posible valor en la planificación del tratamiento quirúrgico en pacientes con Síndrome de Lennox-Gastaut con hipometabolismo focal unilateral basado en buena concordancia de hallazgos de PET y EEG ictal 4

Pronóstico

Convulsiones Febriles Simples

• El riesgo de desarrollar epilepsia después de convulsiones febriles simples es aproximadamente 1% a los 7 años de edad, y el riesgo de recurrencia es aproximadamente 30% en general, pero aumenta a 50% en niños menores de 12 meses en la primera convulsión 7
• No se han demostrado efectos adversos a largo plazo sobre el coeficiente intelectual, rendimiento académico o función neurocognitiva por convulsiones febriles simples 4, 7
• Con excepción de una alta tasa de recurrencia, no se han identificado efectos a largo plazo de las convulsiones febriles simples 4
• El riesgo de desarrollar epilepsia en estos pacientes es extremadamente bajo, aunque ligeramente más alto que en la población general 4
• No hay datos que sugieran que el tratamiento profiláctico de niños con convulsiones febriles simples reduciría el riesgo, porque la epilepsia probablemente es resultado de predisposición genética en lugar de daño estructural al cerebro causado por convulsiones febriles simples recurrentes 4

Epilepsia en General

• El pronóstico para el control de convulsiones es generalmente bueno, aunque los niños con convulsiones sintomáticas remotas y aquellos con discapacidades neurológicas adicionales tienen peor evolución 1
• La gran mayoría de los niños tienen epilepsias que son autolimitadas y tienen buen pronóstico 2
• La epilepsia y los trastornos neurocognitivos y conductuales coexisten muy frecuentemente, y puede ser desafiante entender si hay causalidad o si todos son reflejo del trastorno cerebral subyacente 2