What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of exanthematous diseases in pediatric patients?

Enfermedades Exantemáticas en Pediatría

Etiología

Las enfermedades exantemáticas pediátricas son causadas principalmente por virus, siendo los enterovirus (coxsackievirus y echovirus) las causas más comunes de exantemas maculopapulares, seguidos por herpesvirus humano 6 y 7, parvovirus B19, virus de Epstein-Barr, y con menor frecuencia sarampión y rubéola debido a la vacunación. 1, 2, 3

Causas Virales Principales:

• Enterovirus (coxsackievirus, echovirus): Causa más frecuente de exantemas maculopapulares, típicamente afectando tronco y extremidades mientras respeta palmas, plantas, cara y cuero cabelludo 4, 2
• Herpesvirus humano 6 y 7 (HHV-6/7): Causa roséola infantil (exantema súbito), con aproximadamente 90% de niños infectados al año de edad y casi 100% a los 3 años 2, 3
• Parvovirus B19: Presenta la característica apariencia de "mejilla abofeteada" en la cara con posible afectación truncal 4
• Virus de Epstein-Barr: Causa exantema maculopapular, especialmente si el paciente recibió ampicilina o amoxicilina 4, 3
• Sarampión y rubéola: Menos comunes actualmente debido a alta cobertura vacunal 1, 5

Causas Bacterianas Importantes a Excluir:

• Rickettsia rickettsii (Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas): Tasa de mortalidad 5-10%, con 50% de muertes ocurriendo dentro de 9 días del inicio 4, 6
• Neisseria meningitidis: Progresión rápida de exantema maculopapular a petequial con deterioro clínico 6
• Streptococcus pyogenes (escarlatina): Exantema con textura de papel de lija durante fiebre activa 6

Cuadro Clínico

Presentación General:

• Fiebre: Típicamente el síntoma inicial, a menudo alta (39-40°C) y puede persistir varios días antes de la aparición del exantema 2
• Síntomas asociados: Cefalea, malestar general, mialgias, síntomas respiratorios superiores 2
• Presentación indolente: Fiebre prolongada de bajo grado con fatiga, debilidad, artralgias, pérdida de peso 1

Características Específicas por Etiología:

Roséola (HHV-6/7):

• Fiebre alta durante 3-5 días que se resuelve abruptamente cuando aparece el exantema 2, 6
• Exantema maculopapular de color rosa que respeta palmas, plantas y cara 6
• El exantema aparece DESPUÉS de que la fiebre se resuelve 6

Enterovirus:

• Exantema maculopapular afectando tronco y extremidades 4
• Puede presentar manifestaciones petequiales 2
• Respeta palmas, plantas, cara y cuero cabelludo 4

Parvovirus B19:

• Apariencia de "mejilla abofeteada" característica 4
• Posible afectación truncal secundaria 4

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas (RMSF):

• Máculas rosadas pequeñas (1-5 mm) que blanquean, en tobillos, muñecas o antebrazos, apareciendo 2-4 días después del inicio de la fiebre 4
• Progresa a maculopapular con petequias centrales, extendiéndose a palmas, plantas, brazos, piernas y tronco mientras respeta la cara 4
• Menos del 50% tienen exantema en los primeros 3 días, y hasta 20% nunca desarrollan exantema 4
• Hasta 40% de pacientes no reportan historia de picadura de garrapata 1, 4, 6

Perlas Clínicas

Características Diagnósticas Clave:

El momento del exantema en relación con la fiebre es la característica distintiva más importante:

• Roséola: exantema aparece DESPUÉS de que la fiebre se resuelve 6
• Escarlatina: exantema aparece DURANTE la fiebre activa 6
• RMSF: exantema aparece 2-4 días después del inicio de la fiebre 4

Banderas Rojas que Requieren Acción Inmediata:

Los CDC recomiendan iniciar doxiciclina 100 mg dos veces al día inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio si CUALQUIERA de los siguientes está presente: fiebre + exantema + cefalea + exposición a garrapatas o exposición en área endémica. 4

• Trombocitopenia y/o hiponatremia: Banderas rojas críticas según la Academia Americana de Pediatría y los CDC 4
• Exantema petequial: Nunca descartar sin evaluación exhaustiva, ya que la meningococemia requiere tratamiento urgente 6
• Progresión rápida: Meningococemia progresa más rápidamente que RMSF 1
• Poblaciones de alto riesgo: Inmunosuprimidos, ancianos (≥60 años) y niños <10 años tienen tasas de mortalidad más altas 4

Errores Comunes a Evitar:

• No confiar en la historia de picadura de garrapata para excluir RMSF: 40% de pacientes no reportan picadura 1, 4, 6
• No excluir RMSF por geografía: Los casos ocurren en todo Estados Unidos 1
• Serología temprana negativa no excluye RMSF: IgM e IgG típicamente no son detectables antes de la segunda semana de enfermedad 1
• No atribuir exantema a reacción medicamentosa sin excluir causas bacterianas graves: 10% de exantemas virales se perciben erróneamente como alergia a medicamentos 3

Diagnóstico

Evaluación Inicial Sistemática:

Primero excluir causas bacterianas potencialmente mortales (meningococemia, RMSF) antes de atribuir el exantema a un exantema viral benigno o reacción medicamentosa. 6

Estudios de Laboratorio Esenciales:

Si se sospecha RMSF/ehrlichiosis, realizar inmediatamente:

• Biometría hemática completa con diferencial: Buscar leucopenia, trombocitopenia, aumento de bandas inmaduras 1, 4
• Panel metabólico completo: Buscar hiponatremia, elevación de transaminasas hepáticas 1, 4
• Serología aguda para R. rickettsii, E. chaffeensis y A. phagocytophilum 4
• Frotis de sangre periférica: Puede ser útil para identificar mórulas en HGA 1

Hallazgos de Laboratorio Específicos:

RMSF:

• Recuento de leucocitos típicamente normal pero con aumento de bandas inmaduras 1
• Trombocitopenia, elevaciones leves de transaminasas hepáticas, hiponatremia 1, 4

Ehrlichiosis Monocítica Humana (HME):

• Leucopenia (hasta 53% de pacientes) 1
• Trombocitopenia (hasta 94% de pacientes) 1
• Elevaciones modestas de transaminasas hepáticas 1

Exantemas virales:

• La biometría hemática puede mostrar patrones característicos (ej., leucopenia en ciertas infecciones virales) 2

Confirmación Diagnóstica:

• Pruebas serológicas: IgM e IgG específicas para virus, aunque una infección aguda concomitante no excluye hipersensibilidad a medicamentos 3
• PCR: Detección de ADN/ARN viral en sangre, frotis faríngeos o lesiones cutáneas 2
• Análisis de LCR: Puede ser útil en RMSF (pleocitosis típicamente <100 células/microlitro, proteína moderadamente elevada 100-200 mg/dL, glucosa normal) 1

Tratamiento

Algoritmo de Manejo Definitivo:

1. Si no se pueden excluir causas bacterianas potencialmente mortales:

• Administrar ceftriaxona intramuscular empírica inmediatamente pendiente de hemocultivos 6
• Considerar doxiciclina si se sospecha RMSF 6

2. Si el exantema viral es más probable:

• Proporcionar únicamente cuidados de soporte 6
• Control de fiebre con antipiréticos 2
• Hidratación adecuada 2
• Tranquilizar que los exantemas virales son autolimitados 6
• Monitorear deterioro clínico que sugiera sobreinfección bacteriana 6

Esquemas de Tratamiento Específicos:

Fiebre Manchada de las Montañas Rocosas/Ehrlichiosis:

• Doxiciclina 100 mg dos veces al día (adultos) 4
• Iniciar inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio 4
• Mejoría clínica esperada dentro de 24-48 horas de iniciar doxiciclina 4
• Complicaciones graves (meningoencefalitis, SDRA, falla multiorgánica) pueden ocurrir si el tratamiento se retrasa, particularmente en pacientes inmunosuprimidos 4

Exantemas Virales:

• La terapia antiviral generalmente NO está indicada para la mayoría de exantemas virales comunes en huéspedes inmunocompetentes 2
• Los exantemas asociados a influenza pueden beneficiarse de terapia temprana con inhibidores de neuraminidasa si se identifican dentro de 48 horas del inicio de síntomas 2

Prevención:

• Vacunación: Los CDC recomiendan vacunación contra sarampión, paperas, rubéola y varicela para prevenir exantemas virales 2
• Higiene de manos y etiqueta respiratoria: Pueden ayudar a reducir la transmisión 2
• Prevención de picaduras de garrapatas: Inspeccionar cuerpo y ropa minuciosamente después de estar en áreas boscosas o con pasto, remover garrapatas adheridas inmediatamente, aplicar repelente de insectos (ej., DEET) 1

Consideraciones Especiales en Pediatría:

• Mayor proporción de niños con colitis ulcerosa presenta inicialmente colitis subtotal o extensa en comparación con adultos, aunque esto es específico para enfermedad inflamatoria intestinal, no exantemas 1
• En niños menores de 10 años, la mucosa colónica puede mostrar menos distorsión arquitectónica e inflamación que adolescentes o adultos en contexto de enfermedad inflamatoria intestinal 1
• Niños no tratados con colitis ulcerosa comúnmente presentan colitis extensa con anormalidades arquitectónicas menos severas y menos difusas 1