Ajustes al Régimen Antihipertensivo
En esta paciente con presión arterial de 150/80 mmHg a pesar de triple terapia (telmisartán, metoprolol, nifedipino), el cambio más importante es agregar un diurético tiazídico como hidroclorotiazida 12.5-25 mg o clortalidona 12.5-25 mg diariamente, ya que la ausencia de diurético es la causa más común de hipertensión aparentemente resistente. 1
Evaluación Inicial del Régimen Actual
La combinación actual presenta varios problemas fundamentales:
Falta de diurético: Esta paciente está recibiendo un bloqueador del receptor de angiotensina II (telmisartán), un bloqueador de canales de calcio (nifedipino), y un betabloqueador (metoprolol), pero no tiene diurético en su régimen. 1
Redundancia de vasodilatadores: Tanto el nifedipino como el metoprolol pueden causar efectos vasodilatadores sin abordar la expansión de volumen que frecuentemente acompaña la hipertensión resistente. 1
Estrategia de Optimización Recomendada
Primera Prioridad: Agregar Diurético Tiazídico
Agregar hidroclorotiazida 12.5-25 mg diariamente o clortalidona 12.5-25 mg diariamente para completar la terapia triple recomendada por guías (bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico). 1
La clortalidona 25 mg proporciona control superior de presión arterial durante 24 horas comparado con hidroclorotiazida 50 mg, con la mayor diferencia durante la noche. 1
Los pacientes con hipertensión resistente frecuentemente tienen expansión de volumen oculta que requiere terapia diurética adecuada. 1
Segunda Prioridad: Considerar Suspender Metoprolol
El metoprolol puede ser suspendido una vez que se agregue el diurético, ya que:
Los betabloqueadores no son agentes de primera línea para hipertensión no complicada según las guías más recientes. 2
Las guías ESC 2024 recomiendan bloqueadores del sistema renina-angiotensina, bloqueadores de canales de calcio, y diuréticos tiazídicos como terapia inicial. 2
Los betabloqueadores están indicados principalmente cuando existen comorbilidades específicas como enfermedad coronaria o insuficiencia cardíaca. 2
Tercera Prioridad: Optimizar Dosis de Telmisartán
Aumentar telmisartán a 80 mg diariamente si actualmente está en dosis menores:
La dosis máxima efectiva de telmisartán es 80 mg diariamente, con reducciones de presión arterial de 12-13/7-8 mmHg. 3
Dosis mayores (hasta 160 mg) no producen disminuciones adicionales significativas de presión arterial. 3, 4
Telmisartán 80 mg proporciona control efectivo durante todo el intervalo de 24 horas, incluyendo las últimas 6 horas del período de dosificación. 5, 6
Régimen Propuesto Específico
Opción 1 (Preferida):
- Telmisartán 80 mg una vez al día
- Nifedipino (liberación prolongada) dosis actual
- Clortalidona 12.5-25 mg una vez al día (agregar)
- Suspender metoprolol gradualmente
Opción 2 (Alternativa):
- Telmisartán 80 mg una vez al día
- Nifedipino (liberación prolongada) dosis actual
- Hidroclorotiazida 12.5-25 mg una vez al día (agregar)
- Suspender metoprolol gradualmente
Meta de Presión Arterial
La meta terapéutica debe ser presión arterial sistólica de 120-129 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado. 2
Si la paciente no tolera esta meta, aplicar el principio ALARA (tan bajo como sea razonablemente alcanzable). 2
Para la mayoría de adultos, las guías ESC 2024 recomiendan mantener valores de presión arterial sistólica tratada entre 120-129 mmHg. 2
Monitoreo Post-Ajuste
Evaluar dentro de 2-4 semanas después de agregar el diurético:
Medir potasio sérico y creatinina para detectar hipokalemia o cambios en función renal. 1
Verificar presión arterial con meta mínima <140/90 mmHg, idealmente <130/80 mmHg. 1
Evaluar síntomas de hipotensión (mareo, aturdimiento, síncope). 7
Consideración de Cuarto Agente si Persiste Descontrol
Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg después de optimizar la triple terapia, agregar espironolactona 25 mg diariamente como cuarto agente:
La espironolactona proporciona reducción adicional de presión arterial de 15-25 mmHg sistólica en hipertensión resistente. 1
Monitorear potasio sérico y creatinina dentro de 2-4 semanas después de iniciar espironolactona. 1
Advertencias Importantes
Evitar combinaciones específicas:
No combinar telmisartán con inhibidores de la ECA, ya que esto aumenta eventos adversos (hiperkalemia, lesión renal aguda) sin beneficio cardiovascular adicional. 1
Evitar AINEs y acetaminofén cuando sea posible, ya que ambos se asocian con empeoramiento del control de presión arterial. 1
Modificaciones del estilo de vida complementarias: