Ведение пациента с гипотензией, брадикардией и симптомами гипоперфузии
Немедленно прекратите все антигипертензивные препараты и начните инфузию физиологического раствора 500-1000 мл с одновременным введением атропина 0,5-1 мг внутривенно для коррекции брадикардии и гипотензии. 1
Первичная оценка и дифференциальная диагностика
Клиническая картина указывает на гипоперфузию с признаками:
- Гипотензия (АД 80/50 мм рт.ст., что соответствует определению гипотензии как САД <90 мм рт.ст.) 2
- Брадикардия (55 уд/мин, что находится в пределах 40-60 уд/мин и может способствовать снижению сердечного выброса) 2
- Симптомы гипоперфузии: головокружение, головная боль, покраснение лица и ощущение жжения кожи 2
Важно отметить, что история сальпингоофорита не имеет прямого отношения к текущей гемодинамической нестабильности, если нет признаков активного сепсиса 3, 4.
Немедленные действия (0-15 минут)
1. Оценка объемного статуса и перфузии
- Проверьте признаки гипоперфузии: холодные конечности, олигурия, спутанность сознания, узкое пульсовое давление 2
- Исключите признаки застоя ("влажный" vs "сухой" профиль) 2
- Данный пациент представляет профиль "холодный и сухой" (гипоперфузия без застоя) 2
2. Коррекция брадикардии
Атропин 0,5-1 мг внутривенно является препаратом первой линии при симптоматической брадикардии с гипотензией 1. Атропин устраняет вагусное замедление сердечного ритма и может предотвратить асистолию 1. Эффект развивается через 7-8 минут после введения 1.
3. Инфузионная терапия
- Начните с 500-1000 мл сбалансированных кристаллоидов (лактат Рингера или физиологический раствор) 5, 6
- Избегайте чрезмерной инфузии, так как это может ухудшить функцию сердца при кардиомиопатии 6
- Оцените ответ на инфузию через динамику АД, ЧСС и признаков перфузии 7
Мониторинг и дальнейшая оценка (15-60 минут)
Обязательный мониторинг:
- Непрерывный мониторинг ЭКГ, АД, сатурации кислорода, диурез 7
- Оцените газы артериальной крови и лактат как маркеры тканевой перфузии 2, 6
- Эхокардиография у постели больного для оценки объемного статуса и функции сердца 7
Исключите обратимые причины:
- Лекарственная гипотензия: отмените или уменьшите дозу антигипертензивных препаратов (блокаторы кальциевых каналов, альфа-блокаторы, центрального действия) 6
- Ортостатическая гипотензия: измерьте АД в положении лежа и стоя (падение ≥20 мм рт.ст. систолического и/или ≥10 мм рт.ст. диастолического) 6
- Интоксикация: рассмотрите отравление грейанотоксином ("бешеный мед"), особенно при наличии головокружения, гипотензии, брадикардии и покраснения лица 8, 9
Если гипотензия сохраняется после инфузии (рефрактерная к жидкости)
Вазопрессорная терапия:
- Норэпинефрин является препаратом первой линии после адекватной инфузионной терапии 5, 6
- Целевое среднее артериальное давление (САД) ≥65 мм рт.ст. 6
- Предпочтительно введение через центральный венозный катетер для минимизации риска некроза тканей при экстравазации 7
При подозрении на кардиогенный компонент:
- Рассмотрите добутамин (2,5-10 мкг/кг/мин) при признаках низкого сердечного выброса 2, 7
- Избегайте чрезмерной тахикардии, которая может ухудшить перфузию 7
Специфические клинические ловушки
Не снижайте АД слишком быстро, если это гипертонический криз с последующей гипотензией - снижение должно быть постепенным на 20-30% от исходного 10.
Не прекращайте вазопрессоры слишком быстро, так как это может привести к гемодинамическому коллапсу 6.
Брадикардия <40 уд/мин требует более агрессивного лечения, возможно временной кардиостимуляции 2.
Покраснение лица и ощущение жжения могут указывать на атропиновую лихорадку (особенно у детей) или интоксикацию грейанотоксином 1, 8, 9.
Критерии госпитализации
Все пациенты с гипотензией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии требуют госпитализации для мониторинга и лечения 2, 7. Рассмотрите перевод в отделение интенсивной терапии при рефрактерной гипотензии или необходимости вазопрессорной поддержки 7.