Manejo de EPOC Exacerbado con Trabajo Respiratorio
Recomendación Principal
En pacientes con EPOC exacerbado y trabajo respiratorio aumentado, inicie inmediatamente broncodilatadores de acción corta, corticosteroides sistémicos, oxigenoterapia controlada con objetivo de SpO2 88-92%, y prepare para ventilación no invasiva (VNI) si persiste acidosis respiratoria después de 30-60 minutos de tratamiento médico estándar. 1, 2
Evaluación Inicial y Oxigenoterapia
Prioridad Inmediata
- Administre oxígeno controlado inmediatamente con objetivo de SpO2 88-92% o PaO2 ≥8.0 kPa (60 mmHg), sin elevar PaCO2 >1.3 kPa ni reducir pH <7.25 3, 1
- Utilice mascarilla Venturi al 24% a 2-3 L/min o cánula nasal a 1-2 L/min como inicio 2
- Mida gases arteriales al ingreso y repita a los 30-60 minutos después de iniciar oxígeno para detectar retención de CO2 o acidosis 1, 2
Caveat Crítico
El oxígeno sin control puede empeorar la hipercapnia y causar acidosis respiratoria. Nunca administre oxígeno de alto flujo sin monitoreo gasométrico en estos pacientes 3, 1
Terapia Broncodilatadora
Primera Línea
- Administre salbutamol (albuterol) 2.5-5 mg nebulizado o por inhalador de dosis medida (MDI) con espaciador 1, 2
- Agregue ipratropio bromuro 0.25-0.5 mg al beta-2 agonista para efecto sinérgico 1, 4
- Repita cada 4-6 horas, con mayor frecuencia si es necesario según respuesta clínica 4
Método de Administración
- No hay diferencias significativas entre nebulizador y MDI con espaciador en términos de FEV1, aunque el nebulizador puede ser más fácil para pacientes más graves 3
- Evite nebulización con oxígeno para prevenir empeoramiento de hipercapnia; use nebulización con aire 1
Evitar
Corticosteroides Sistémicos
Dosis y Duración
- Prescriba prednisona 30-40 mg vía oral diariamente por 5-7 días 3, 1, 4
- La vía oral es igualmente efectiva que la intravenosa y es preferida 3, 1
- No exceda 7 días de tratamiento para minimizar efectos adversos sin perder beneficio 3, 4
Beneficios Documentados
Los corticosteroides sistémicos mejoran función pulmonar (FEV1), oxigenación, acortan tiempo de recuperación, reducen riesgo de recaída temprana, disminuyen falla terapéutica y reducen duración de hospitalización 3, 4
Antibioticoterapia
Indicaciones Específicas
Prescriba antibióticos cuando el paciente presente: 3, 4
- Los tres síntomas cardinales: aumento de disnea + aumento de volumen de esputo + aumento de purulencia del esputo
- Dos síntomas cardinales si uno es aumento de purulencia del esputo
- Requiere ventilación mecánica (invasiva o no invasiva)
Selección y Duración
- Primera línea: amoxicilina/ácido clavulánico, macrólidos, o tetraciclinas por 5-7 días 3, 1
- Base la selección en patrones locales de resistencia bacteriana 3, 1
- En pacientes con exacerbaciones frecuentes, limitación severa del flujo aéreo, o que requieren ventilación mecánica, obtenga cultivos de esputo para identificar patógenos resistentes 3
Evidencia de Mortalidad
Los antibióticos reducen mortalidad a corto plazo en 77%, falla terapéutica en 53%, y purulencia del esputo en 44% 3
Ventilación No Invasiva (VNI)
Indicación Crítica
Inicie VNI si persiste acidosis respiratoria (pH <7.26) después de 30-60 minutos de tratamiento médico estándar (broncodilatadores, corticosteroides, oxígeno controlado) 1, 2
Beneficios de VNI
- VNI es el modo preferido de ventilación inicial sobre ventilación invasiva en pacientes con EPOC y falla respiratoria aguda sin contraindicaciones absolutas 3, 1, 2
- Mejora intercambio gaseoso, reduce trabajo respiratorio, disminuye necesidad de intubación, reduce duración de hospitalización y mejora supervivencia 3, 4
- Tasa de éxito de 80-85% en estudios controlados 3
Ventilación Invasiva
La intubación está indicada cuando falla VNI como terapia inicial. Los pacientes que fallan VNI y requieren ventilación invasiva de rescate tienen mayor morbilidad, estancia hospitalaria y mortalidad 3
Algoritmo de Manejo Secuencial
Paso 1 (Minuto 0):
- Oxígeno controlado (SpO2 88-92%)
- Gases arteriales
- Broncodilatadores nebulizados (salbutamol + ipratropio)
- Prednisona 40 mg VO
- Evaluar criterios para antibióticos 1, 2, 4
Paso 2 (30-60 minutos):
- Repetir gases arteriales
- Si pH <7.26 persiste → Iniciar VNI inmediatamente 1, 2
- Si pH ≥7.26 → Continuar tratamiento médico y monitoreo 2
Paso 3 (Monitoreo continuo):
- Repetir gases si hay deterioro clínico
- Si falla VNI → Considerar ventilación invasiva 3
- Broncodilatadores cada 4-6 horas 4
Monitoreo y Seguimiento
Durante Hospitalización
- Repita gases arteriales después de 30-60 minutos o si hay deterioro clínico, incluso si PaCO2 inicial fue normal, ya que puede desarrollarse falla respiratoria hipercápnica durante la hospitalización 2
- Monitoree para asegurar oxigenación satisfactoria sin retención de CO2 ni empeoramiento de acidosis 3
Al Egreso
- Seguimiento temprano (<30 días) después del alta se asocia con menos reingresos relacionados con exacerbaciones 3
- Revise cuidadosamente terapia de egreso, técnica de inhaladores, y manejo de comorbilidades 3
Errores Comunes a Evitar
- No administre oxígeno de alto flujo sin control gasométrico - puede causar hipercapnia severa y acidosis 3, 1
- No retrase VNI si persiste acidosis - la demora aumenta riesgo de intubación y mortalidad 1, 2
- No use metilxantinas IV - sin beneficio y con efectos adversos significativos 3, 4
- No prolongue corticosteroides más de 7 días - sin beneficio adicional y aumenta toxicidad 3, 4
- No omita antibióticos si hay esputo purulento o requiere ventilación - aumenta mortalidad y neumonía nosocomial secundaria 3