Approche diagnostique de la douleur à la hanche
La localisation anatomique de la douleur à la hanche guide le diagnostic différentiel : douleur antérieure/inguinale suggère une pathologie intra-articulaire, douleur latérale évoque un syndrome de douleur trochantérienne, et douleur postérieure indique une pathologie lombaire, sacro-iliaque ou un syndrome glutéal profond. 1, 2
Étape 1 : Localisation anatomique de la douleur
Douleur antérieure et inguinale (intra-articulaire)
- Syndrome de conflit fémoro-acétabulaire (FAI) : Douleur inguinale chez les adultes jeunes et d'âge moyen actifs (20-50 ans), aggravée par la flexion, adduction et rotation interne de la hanche 3, 4
- Déchirure labrale : Souvent coexiste avec le FAI, douleur mécanique lors des mouvements 3, 5
- Arthrose : Plus fréquente chez les adultes d'âge moyen et les personnes âgées 2, 6
- Dysplasie acétabulaire/instabilité : Peut mener à des déchirures labrales et arthrose précoce 4, 7
Douleur latérale
- Syndrome de douleur trochantérienne (GTPS) : Douleur latérale de la hanche, distinguée de la pathologie intra-articulaire par l'absence de douleur inguinale 8
- Inclut la tendinopathie du moyen fessier, bursite, et friction de la bandelette ilio-tibiale 2, 5
Douleur postérieure
- Radiculopathie lombaire : Doit être exclue systématiquement car peut mimer la douleur de hanche 3, 2
- Dysfonction sacro-iliaque 1, 2
- Syndrome du piriforme 1, 5
- Conflit ischio-fémoral 1, 2
Étape 2 : Exclusion des pathologies graves
Avant de considérer les diagnostics bénins, exclure les conditions pathologiques graves 4, 9 :
- Épiphysiolyse fémorale supérieure (SCFE) : Chez les adolescents avec déformation en rotation externe et boiterie antalgique 9
- Fractures de stress : Chez les athlètes ou patients ostéoporotiques 1, 7
- Nécrose avasculaire de la tête fémorale 7
- Arthrite septique : Urgence médicale à tout âge 7
- Tumeurs 4
- Infections 4
Étape 3 : Examen clinique ciblé
Tests cliniques spécifiques
- Test FADIR (flexion-adduction-rotation interne) : Un test FADIR négatif aide à exclure une pathologie intra-articulaire de la hanche 4, 3
- Limitation de la rotation interne et flexion : Fréquente dans le FAI 3
- Démarche de Trendelenburg : Suggère une déchirure du tendon abducteur (moyen fessier) 8
Examen de dépistage obligatoire
Étape 4 : Imagerie diagnostique
Imagerie initiale
Radiographies standard : incidence antéro-postérieure du bassin et incidence latérale de la tête fémorale (Dunn, grenouille ou cross-table) 4, 3
- Permet d'évaluer la morphologie osseuse (angle alpha pour cam, angle centre-bord pour dysplasie) 4
- Exclut les fractures, arthrose, dysplasie 8, 1
Imagerie avancée (si indiquée)
- IRM/arthro-IRM : Pour évaluer les structures intra-articulaires (labrum, cartilage, ligament rond) lorsque l'évaluation morphologique tridimensionnelle est indiquée 4, 3
- IRM de la hanche sans contraste : Pour évaluer les déchirures tendineuses des abducteurs si démarche de Trendelenburg persiste 8
Pièges cliniques critiques à éviter
- Ne jamais poser un diagnostic basé uniquement sur l'imagerie : L'imagerie doit toujours être combinée avec les symptômes et signes cliniques du patient 4, 8
- Découvertes fortuites fréquentes : Les anomalies morphologiques du FAI, changements tendineux glutéaux, et pathologies labrales/chondrales sont communes chez les individus asymptomatiques et doivent être gérées avec sensibilité clinique appropriée 4, 8, 3
- Coexistence de multiples conditions : Les conditions labrales et chondrales coexistent souvent avec le FAI et la dysplasie acétabulaire 4, 8
- Pathologie lombaire mimant la douleur de hanche : La douleur radiculaire peut imiter le FAI et le GTPS, nécessitant une exclusion systématique 3
Catégorisation finale après imagerie
Après l'imagerie, catégoriser la douleur de hanche en 4 :
- Syndrome de FAI (avec morphologie cam/pincer)
- Dysplasie acétabulaire et/ou instabilité de la hanche
- Autres conditions sans morphologie osseuse spécifique (conditions des tissus mous : labrum, cartilage, ligament rond)