Alvo Pressórico no AVC Isquêmico Durante a Trombólise
Para pacientes com AVC isquêmico recebendo trombólise, a pressão arterial deve ser reduzida e mantida abaixo de 185/110 mmHg ANTES da administração de alteplase, e então mantida abaixo de 180/105 mmHg durante as primeiras 24 horas após a trombólise. 1, 2
Alvos Pressóricos Específicos
Antes da Trombólise
- A PA deve ser <185/110 mmHg antes de iniciar alteplase 1, 3
- Pressão arterial muito elevada (>185/110 mmHg) deve ser tratada concomitantemente com a preparação para trombólise para reduzir o risco de transformação hemorrágica 1
- Pacientes que requerem tratamento agressivo para reduzir a PA não devem ser excluídos da terapia trombolítica 4
Durante e Após a Trombólise (Primeiras 24 horas)
- Manter PA <180/105 mmHg por pelo menos 24 horas após administração de alteplase 1, 2, 3
- Este alvo é crítico para minimizar o risco de hemorragia intracerebral sintomática 1
- Estudos demonstram que PA sistólica elevada nas primeiras 2-24 horas após trombólise está fortemente associada a piores desfechos 5, 6
Estratégia de Redução Pressórica
Princípios Fundamentais
- Evitar quedas precipitadas da pressão arterial, pois podem exacerbar isquemia existente ou induzir nova isquemia, particularmente na presença de oclusão arterial 1, 2
- Agentes farmacológicos e vias de administração devem ser escolhidos para evitar quedas abruptas 1
Medicações Recomendadas
- Labetalol é o agente preferencial para controle pressórico neste contexto 2, 7
- Nicardipina é uma alternativa aceitável, especialmente se houver bradicardia ou insuficiência cardíaca congestiva 2, 4
- Ambos os agentes podem ser usados de forma agressiva (incluindo infusão contínua) quando necessário para atingir os alvos pressóricos antes da trombólise 4
Monitorização Temporal
Pontos Críticos de Avaliação
- A PA deve ser monitorizada antes da administração do bólus de alteplase 1
- Monitorização frequente é necessária às 2,4,8,12 e 24 horas após trombólise 5, 6
- Pacientes com hemorragia intracerebral sintomática apresentam PA sistólica significativamente mais elevada em múltiplos pontos temporais (especialmente 2,4,8 e 12 horas) comparados àqueles sem hemorragia 6
Armadilhas Comuns a Evitar
Erros de Manejo Pressórico
- Não tratar hipertensão em pacientes com história prévia de hipertensão nos primeiros 7 dias está associado a maior taxa de hemorragia sintomática (OR 1.86), maior mortalidade (OR 1.62) e menor independência funcional 5
- Redução excessiva da PA (queda >70 mmHg na primeira hora) pode causar lesão renal aguda e deterioração neurológica precoce 2, 8
- Permitir PA >180/105 mmHg após trombólise aumenta significativamente o risco de transformação hemorrágica 6
Relação Pressão-Desfecho
- Existe uma relação em forma de U entre PA e desfechos clínicos, com PA sistólica de 141-150 mmHg associada aos desfechos mais favoráveis nas primeiras 24 horas 5
- PA sistólica elevada como variável contínua está associada a piores desfechos (P<0.001) 5
Considerações Especiais
Autorregulação Cerebral
- A autorregulação cerebral frequentemente está comprometida no AVC agudo, tornando a perfusão cerebral diretamente dependente da pressão arterial sistêmica 2
- Esta fisiopatologia justifica a abordagem cautelosa na redução pressórica, mesmo quando os valores estão elevados 1
Pacientes Requerendo Tratamento Agressivo
- Dados retrospectivos sugerem que pacientes requerendo medidas agressivas (incluindo infusão contínua de nicardipina) para atingir PA <185/110 mmHg antes da trombólise não apresentam maior taxa de hemorragia ou piores desfechos 4
- Estes pacientes não devem ser excluídos da terapia trombolítica baseado apenas na necessidade de tratamento anti-hipertensivo agressivo 4