What is the approach and management for a patient presenting with stridor?

Abordaje y Manejo del Paciente con Estridor

Evaluación Inicial y Estabilización Inmediata

Evalúe inmediatamente la severidad del compromiso respiratorio buscando uso de músculos accesorios, tiraje traqueal, retracciones esternales/subcostales/intercostales o agitación, aplique oxígeno de alto flujo a la cara, posicione al paciente con elevación del mentón y tracción mandibular, y monitorice con oximetría de pulso mientras determina la causa subyacente 1, 2.

• Aplique capnografía de forma de onda inmediatamente si está disponible, ya que esta es una intervención clave para mejorar la seguridad del manejo de la vía aérea 2
• Solicite ayuda avanzada tempranamente si hay signos de dificultad respiratoria 2
• Reconozca que el estridor indica al menos 50% de estrechamiento de la vía aérea y representa obstrucción completa inminente 2

Manejo Farmacológico Según Contexto Clínico

Estridor Agudo en Niños (Crup)

• Administre corticosteroides sistémicos inmediatamente para todos los casos de estridor agudo en niños 1, 2
• Para casos severos, administre epinefrina nebulizada (0.5 ml/kg de solución 1:1000), que proporciona alivio rápido pero transitorio (1-2 horas) 1
• Use epinefrina para evitar intubación y estabilizar niños antes de transferencia a cuidados intensivos 1
• No use epinefrina nebulizada en niños que serán dados de alta pronto o en base ambulatoria debido a su efecto de corta duración 1

Estridor Post-Extubación en Pacientes de UCI

• Realice una prueba de fuga del manguito antes de la extubación en pacientes con al menos un factor de riesgo para edema laríngeo 1, 2
• Prescriba corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg/día o equivalente) comenzando al menos 6 horas antes de la extubación con dosis fraccionadas si el volumen de fuga es bajo o nulo 1, 2
• La dosis recomendada es equivalente a 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas (o dexametasona 8 mg cada 8 horas), continuada por al menos 12 horas 3, 2
• Para estridor post-extubación establecido, administre epinefrina nebulizada 1 mg inmediatamente para alivio sintomático mientras los esteroides hacen efecto 3, 2

Estridor Post-Trauma

• El estridor después de trauma indica edema progresivo que empeorará, no se resolverá espontáneamente 2
• Administre epinefrina racémica inhalada inmediatamente para reducir temporalmente el edema de la vía aérea mientras se prepara para intubación 2
• Muévase a un entorno controlado con el operador más experimentado disponible 2

Protocolo de Esteroides: Trampas Críticas a Evitar

• NO administre dosis única de esteroides inmediatamente antes de la extubación - son inefectivos y desperdician recursos 3
• Los esteroides deben iniciarse al menos 12 horas antes de la extubación en pacientes de alto riesgo para ser efectivos 3
• NO asuma que los esteroides funcionarán para obstrucción mecánica (hematoma, tumor) - estos requieren intervenciones diferentes 3
• Los esteroides reducen el edema inflamatorio de la vía aérea resultante de lesión directa (trauma quirúrgico, anestésico, térmico o químico), pero no tienen efecto sobre edema mecánico secundario a obstrucción venosa 3

Evaluación Diagnóstica

• Realice laringoscopia fibroscópica flexible cuando el estridor persiste o es severo, ya que este es el procedimiento diagnóstico de elección para examinar estructura y función laríngea 1, 2
• Inspeccione tanto vías aéreas superiores como inferiores, ya que las anomalías por debajo de la epiglotis ocurren hasta en 68% de los casos 1
• La endoscopia bajo anestesia general es el estándar de oro en el estudio del estridor, requiriendo un enfoque multidisciplinario 4

Localización de la Obstrucción por Características del Estridor

• El estridor inspiratorio sugiere obstrucción de la vía aérea por encima de la glotis 5
• El estridor espiratorio es indicativo de obstrucción en la tráquea inferior 5
• El estridor bifásico sugiere una lesión glótica o subglótica 5
• Las lesiones laríngeas frecuentemente resultan en cambios de voz 5

Preparación para Reintubación en Casos Severos

• Prepare videolaringoscopia como primera línea para maximizar el éxito en el primer intento en vías aéreas edematosas, y tenga equipo de acceso frontal al cuello listo antes de intentar intubación 3, 2
• Aproximadamente 15% de los casos severos de estridor post-extubación requieren reintubación 2

Medidas Adjuntas

• Mantenga posicionamiento con cabecera elevada a 35 grados para reducir edema de la vía aérea 3
• Evite balances de líquidos positivos innecesarios que empeoran el edema 3
• Proporcione oxígeno humidificado de alto flujo 3
• Considere heliox para obstrucción severa, aunque limita la FiO2 3

Situaciones Especiales: Hematoma Post-Cirugía de Tiroides

• En casos de sospecha de hematoma post-cirugía de tiroides con compromiso de la vía aérea, use el enfoque SCOOP al lado de la cama: exposición de Skin (piel), Cut sutures (cortar suturas), Open skin (abrir piel), Open muscles (abrir músculos), Pack wound (empaquetar herida) - no espere por el quirófano 2

Trampas Adicionales a Evitar

• NO intente intubación despierto en un paciente angustiado con obstrucción de vía aérea en evolución, ya que esto empeorará la obstrucción 2
• NO use ventilación con presión positiva excesiva inmediatamente post-intubación, ya que esto puede causar colapso hemodinámico 2