What is the initial approach and management for an adult presenting with stridor?

Abordaje y Manejo del Estridor en Adultos

Evaluación Inicial y Estabilización Inmediata

El primer paso crítico es evaluar la severidad del compromiso respiratorio buscando uso de músculos accesorios, tiraje traqueal, retracciones esternales/subcostales/intercostales, o agitación, aplicar oxígeno de alto flujo a la cara, posicionar al paciente con elevación del mentón y tracción mandibular, y monitorizar con oximetría de pulso mientras se determina la causa subyacente 1, 2.

• Aplicar capnografía de forma de onda inmediatamente si está disponible, ya que esta es una intervención clave para mejorar la seguridad del manejo de la vía aérea 2.
• Solicitar ayuda avanzada tempranamente si hay signos de dificultad respiratoria presentes 2.
• Reconocer que el estridor indica al menos 50% de estrechamiento de la vía aérea y representa obstrucción completa inminente 2.

Trampa Crítica a Evitar

• No intentar intubación despierto en un paciente angustiado con obstrucción de vía aérea en evolución, ya que esto empeorará la obstrucción 2.

Manejo Según el Contexto Clínico

Estridor Post-Extubación en Pacientes de UCI

Para pacientes con estridor post-extubación establecido, administrar epinefrina nebulizada 1 mg inmediatamente para alivio sintomático mientras los esteroides hacen efecto 2, 3.

• El estridor post-extubación ocurre en 1-30% de los pacientes y aumenta el riesgo de reintubación a aproximadamente 15% 1, 2.
• Prepararse para reintubación con videolaringoscopio como primera línea para maximizar el éxito en el primer intento en vías aéreas edematosas, y tener equipo de acceso al cuello listo 2, 3.
• Los corticosteroides son principalmente preventivos, con beneficio limitado para el estridor post-extubación establecido 2.

Protocolo Preventivo con Esteroides

• Realizar prueba de fuga del manguito antes de la extubación en cualquier paciente con al menos un factor de riesgo para edema laríngeo 1, 2.
• Si el volumen de fuga es bajo o nulo, prescribir corticosteroides (prednisolona 1 mg/kg/día o equivalente) iniciando al menos 6-12 horas antes de la extubación con dosis fraccionadas 1, 2, 3.
• La dosis recomendada es equivalente a 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas (o dexametasona 8 mg cada 8 horas), continuada por al menos 12 horas 2, 3.
• No administrar esteroides en dosis única inmediatamente antes de la extubación - son inefectivos 3.

Estridor Agudo por Trauma o Edema Progresivo

El estridor después de trauma indica edema progresivo que empeorará, no se resolverá espontáneamente 2.

• Administrar epinefrina racémica inhalada inmediatamente para reducir temporalmente el edema de la vía aérea mientras se prepara para intubación 2.
• Trasladar a un entorno controlado con el operador más experimentado disponible 2.
• Los esteroides reducen el edema inflamatorio de la vía aérea resultante de lesión directa (trauma quirúrgico, anestésico, térmico o químico) 3.
• Los esteroides no tienen efecto en el edema mecánico secundario a obstrucción venosa (ej. hematoma cervical) - estos requieren intervenciones diferentes 3.

Estridor por Tumor de Vía Aérea Superior

No se recomienda usar videolaringoscopio si hay tumor de tracto aerodigestivo superior con estridor 4.

• En estos casos, considerar técnicas alternativas de manejo de vía aérea difícil con el operador más experimentado 4.
• La combinación de vía aérea superior difícil y deterioro del intercambio gaseoso pulmonar es una situación extremadamente desafiante 4.

Caso Especial: Hematoma Post-Tiroidectomía

Si se sospecha hematoma con compromiso de vía aérea post-cirugía tiroidea, usar el abordaje SCOOP al lado de la cama: Exposición de piel, Cortar suturas, Abrir piel, Abrir músculos (músculos de la correa), Empacar herida - no esperar al quirófano 2.

Evaluación Diagnóstica

Cuando el estridor persiste o es severo, realizar laringoscopia fibroscópica flexible, ya que este es el procedimiento diagnóstico de elección para examinar la estructura y función laríngea 1, 2.

• Inspeccionar tanto las vías aéreas superiores como inferiores, ya que las anomalías por debajo de la epiglotis ocurren hasta en 68% de los casos 1.
• La laringoscopia con video puede permitir la visualización del edema laríngeo antes de la extubación 4.
• La prueba de fuga del manguito tiene excelente especificidad pero sensibilidad moderada 1.

Medidas Coadyuvantes

• Mantener posición con cabecera elevada a 35 grados para reducir la inflamación de la vía aérea 3.
• Evitar balances de líquidos positivos innecesarios que empeoran el edema 3.
• Proporcionar oxígeno humidificado de alto flujo y monitorizar con capnografía 3.
• Considerar heliox para obstrucción severa, aunque limita la FiO2 3.

Trampas Comunes Adicionales

• No usar ventilación con presión positiva excesiva inmediatamente post-intubación, ya que esto puede causar colapso hemodinámico 2.
• No usar esteroides empíricamente para todos los casos de ronquera o laringitis sin indicaciones específicas como trauma de vía aérea o alto riesgo de extubación 3.
• No asumir que los esteroides funcionarán para obstrucción mecánica (hematoma, tumor) 3.
• Asegurar dosificación adecuada (equivalente a 100 mg de hidrocortisona cada 6 horas) - la subdosificación reduce la eficacia 3.