What is the management algorithm for erectile dysfunction (ED) in adult males, considering lifestyle modifications, pharmacological treatments, and underlying health conditions such as hypertension, diabetes, and hyperlipidemia?

Algoritmo de Manejo de la Disfunción Eréctil según la AUA

Todos los hombres con disfunción eréctil deben iniciar con evaluación cardiovascular, medición de testosterona y modificaciones del estilo de vida, seguido de inhibidores de PDE5 como farmacoterapia de primera línea, con escalamiento a inyecciones intracavernosas, dispositivos de vacío o prótesis peneana para casos refractarios 1.

Paso 1: Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

Historia Clínica Completa

• Realizar historia médica, sexual y psicosocial exhaustiva que incluya edad, comorbilidades (diabetes, hipertensión, dislipidemia), cirugías previas, medicamentos actuales, historia familiar de enfermedad vascular y uso de sustancias 2.
• Preguntar específicamente sobre: inicio de síntomas, severidad, si el problema involucra lograr y/o mantener la erección, factores situacionales, presencia de erecciones nocturnas/matutinas, erecciones con masturbación, y uso previo de terapia erectogénica 2.
• Utilizar cuestionarios validados como el Sexual Health Inventory for Men (SHIM) o el Erection Hardness Score para evaluar severidad y guiar el manejo futuro 2, 3.

Examen Físico Dirigido

• Medir signos vitales incluyendo pulso y presión arterial en reposo 2.
• Examinar genitales evaluando lesiones cutáneas del pene, colocación/configuración del meato uretral, y deformidades ocultas del pene 2.

Evaluación Cardiovascular Obligatoria

• La disfunción eréctil precede síntomas de enfermedad coronaria por 2-5 años, haciendo obligatoria la evaluación cardiovascular en todos los pacientes 3, 1.
• Estratificar a los pacientes en categorías de riesgo cardiovascular bajo, intermedio o alto antes de iniciar tratamiento—pacientes de alto riesgo no deben recibir tratamiento para disfunción eréctil hasta estabilización cardíaca 2, 1.
• Comunicar el riesgo cardiovascular aumentado al paciente, su pareja y al médico de atención primaria para implementar intervenciones apropiadas 2.

Pruebas de Laboratorio

• Medir testosterona total sérica matutina en todos los hombres con disfunción eréctil, particularmente aquellos que no responden a inhibidores de PDE5 2, 1.
• Solicitar glucosa en ayunas, HbA1c y perfil lipídico para identificar diabetes, hipertensión, dislipidemia y síndrome metabólico, ya que estas condiciones causan disfunción eréctil e indican riesgo aumentado de mortalidad cardiovascular 2, 3, 1.

Paso 2: Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea)

Implementar cambios en el estilo de vida que incluyan 2, 1:

• Cesación del tabaquismo: reduce mortalidad total en 36% en hombres con enfermedad coronaria y mejora función endotelial 3, 1.
• Ejercicio dinámico regular: mejora perfil lipídico, presión arterial, homeostasis glucosa-insulina y función endotelial, reduciendo enfermedad coronaria incidente en 30-50% 1.
• Pérdida de peso: la modificación del estilo de vida se asocia con mejoría de la disfunción eréctil en hombres obesos 2.
• Dieta mediterránea: enfatizando frutas, vegetales, granos enteros, pescado y limitando carne roja 3, 1.
• Consumo moderado de alcohol: <14 unidades/semana para mujeres y <21 unidades/semana para hombres 3.

Optimizar control de comorbilidades: diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular 2.

Paso 3: Farmacoterapia Oral con Inhibidores de PDE5 (Segunda Línea)

Prescripción de Inhibidores de PDE5

Los inhibidores de PDE5 aprobados por la FDA (sildenafil, tadalafil, vardenafil, avanafil) deben ser ofrecidos como farmacoterapia de primera línea, efectivos en 60-65% de pacientes 2, 3, 1.

• Proporcionar instrucciones detalladas para maximizar beneficio/eficacia: el uso incorrecto (falta de estimulación sexual, medicamento tomado con comida abundante) representa gran porcentaje de fallas terapéuticas 2.
• Titular la dosis para proporcionar eficacia óptima 2.
• Los inhibidores de PDE5 requieren niveles adecuados de testosterona para eficacia completa—verificar testosterona en no respondedores 3, 1.

Consideraciones Especiales

• Pacientes diabéticos tienen disfunción eréctil más severa al inicio y responden menos robustamente a inhibidores de PDE5 2, 3.
• Uso diario de tadalafil (2.5-5 mg) por 12 semanas fue bien tolerado y mejoró significativamente la disfunción eréctil en hombres diabéticos, proporcionando alternativa a dosificación bajo demanda para parejas que prefieren actividad sexual espontánea 2.
• Contraindicación absoluta: uso concomitante con nitratos orgánicos puede causar caídas grandes en presión arterial 2, 4.
• Precaución con alfa-bloqueadores: puede causar hipotensión sintomática significativa—iniciar con dosis más baja recomendada de inhibidor de PDE5 4.

Paso 4: Terapia Adyuvante con Testosterona (Si Aplica)

Para hombres con hipogonadismo confirmado (testosterona <230 ng/dL) y síntomas, la terapia de reemplazo con testosterona mejora función sexual y potencia respuesta a inhibidores de PDE5 3, 1.

• Testosterona 230-350 ng/dL: puede beneficiarse de reemplazo si sintomático 3.
• Testosterona >350 ng/dL: usualmente no requiere reemplazo 3.
• Contraindicación: hombres que buscan fertilidad 3, 1.

Paso 5: Terapias Invasivas (Tercera Línea)

Para pacientes que no responden a inhibidores de PDE5 o en quienes están contraindicados 2:

Terapia de Inyección Intracavernosa

• Alprostadil, papaverina o fentolamina son opciones efectivas para fallas de inhibidores de PDE5 1, 5.
• Alprostadil intracavernoso: usar aguja superfina (29 gauge), comprimir sitio de inyección por 5 minutos o hasta que cese sangrado 6.
• Precauciones: pacientes en anticoagulantes pueden tener mayor propensión a sangrado; instruir al paciente a contactar médico inmediatamente si erección persiste >6 horas (priapismo) 6.
• Frecuencia máxima: no más de 3 veces por semana, con al menos 24 horas entre cada uso 6.

Alprostadil Intrauretral

• Supositorio de alprostadil intrauretral es opción alternativa de terapia local para pacientes que no pueden usar medicamentos orales o inyecciones 2, 1.

Dispositivos de Constricción al Vacío

• Opción mecánica no invasiva para pacientes que no pueden usar o no responden a tratamientos farmacológicos 2, 1.

Paso 6: Opciones Quirúrgicas (Cuarta Línea)

Implantación de prótesis peneana para pacientes con disfunción eréctil refractaria que fallan todos los tratamientos menos invasivos 1, 5.

Paso 7: Terapia Psicosexual (Tratamiento Adyuvante)

La terapia psicosexual es tratamiento adyuvante útil en combinación con tratamientos médicos y quirúrgicos, particularmente para disfunción eréctil psicogénica 1.

• Considerar referencia a profesional de salud mental para promover adherencia al tratamiento, reducir ansiedad de desempeño e integrar tratamientos en relación sexual 2.
• Terapia cognitivo-conductual y consejería de relaciones mejoran comunicación sobre preocupaciones sexuales y reducen ansiedad de desempeño 3, 1.
• Involucramiento de la pareja es esencial para mejorar resultados del tratamiento 3, 1.

Trampas Comunes y Advertencias

• No ignorar la evaluación cardiovascular: la disfunción eréctil es marcador de riesgo para enfermedad cardiovascular subyacente que puede requerir evaluación y tratamiento 2.
• Verificar testosterona en no respondedores a PDE5: niveles inadecuados de testosterona limitan eficacia de inhibidores de PDE5 3, 1.
• Instruir adecuadamente sobre uso de inhibidores de PDE5: uso incorrecto representa gran porcentaje de fallas terapéuticas 2.
• Evaluar y modificar medicamentos antihipertensivos: especialmente tiazidas y beta-bloqueadores que pueden contribuir a disfunción eréctil 2, 7.
• Monitoreo regular del pene: examen cuidadoso al inicio de terapia y a intervalos regulares (cada 3 meses) para identificar cambios peneanos; incidencia de fibrosis peneana incluyendo enfermedad de Peyronie fue 7.8% en estudios hasta 24 meses 6.