What is a suitable second vasodilator to consider in a patient requiring vasopressor support after norepinephrine (noradrenaline)?

Segundo Vasopresor Posterior a Norepinefrina

La vasopresina a dosis de 0.03 unidades/minuto es el segundo vasopresor recomendado cuando la norepinefrina sola no logra mantener una presión arterial media (PAM) adecuada de ≥65 mmHg a pesar de una reanimación con líquidos apropiada. 1, 2

Estrategia de Escalamiento Vasopresor

Primera Línea: Norepinefrina

• La norepinefrina es el vasopresor de primera elección obligatorio en el shock séptico y vasodilatorio, con objetivo de PAM ≥65 mmHg 3, 2
• Debe administrarse preferentemente por acceso venoso central con monitoreo continuo de presión arterial mediante línea arterial 1, 2

Segunda Línea: Vasopresina

• Agregar vasopresina a 0.03 unidades/minuto cuando la norepinefrina alcanza 0.25 mcg/kg/min y persiste la hipotensión 1, 2
• La vasopresina proporciona vasoconstricción independiente de catecolaminas a través de receptores V1a, complementando los efectos adrenérgicos de la norepinefrina en lugar de duplicarlos 1
• La dosis estándar es 0.03 unidades/minuto (rango 0.01-0.03 unidades/minuto) y nunca debe usarse como monoterapia 3, 1

Justificación de Vasopresina como Segunda Línea

• La acción de la vasopresina es independiente de la estimulación de receptores catecolaminérgicos, por lo que su eficacia no se ve afectada por la regulación a la baja de receptores alfa-adrenérgicos que ocurre frecuentemente en el shock séptico 3
• El ensayo VASST (Vasopressin and Septic Shock Trial) no mostró diferencia en mortalidad a 28 días comparado con norepinefrina, pero la vasopresina puede reducir los requerimientos de norepinefrina 3
• La adición de vasopresina tiene como objetivo reducir los requerimientos de norepinefrina y posiblemente disminuir la necesidad de terapia de reemplazo renal 1

Opciones Alternativas de Segundo Vasopresor

Epinefrina

• La epinefrina puede agregarse como agente de segunda línea cuando la vasopresina no está disponible o cuando persiste la hipotensión refractaria 3, 2
• Dosis: 0.05-2 mcg/kg/min en infusión IV 2
• Precaución: La epinefrina causa acidosis láctica transitoria a través de estimulación β2-adrenérgica del músculo esquelético, interfiriendo con el aclaramiento de lactato como punto final de reanimación 2
• Mayor riesgo de arritmias cardíacas graves, especialmente en pacientes que reciben glucósidos cardíacos, digitálicos o antiarrítmicos 2

Angiotensina II

• Puede usarse para aumentar la presión arterial en pacientes refractarios a norepinefrina, aunque su papel clínico no está tan bien definido 3
• Puede ser útil para reanimación rápida de pacientes profundamente hipotensos 1, 4
• Evidencia limitada y preocupaciones sobre seguridad debido a efectos adversos potenciales relacionados con su marcada actividad vasopresora 4

Protocolo de Reducción Gradual Después de Agregar Vasopresina

Estrategia de Destete

• Una vez agregada la vasopresina a 0.03 unidades/minuto, se puede aumentar la PAM al objetivo O disminuir la dosis de norepinefrina mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica 1, 2
• Reducir primero la norepinefrina mientras se mantiene la vasopresina a 0.03 unidades/min hasta lograr estabilidad hemodinámica 1
• Reducir la norepinefrina en 0.01-0.02 mcg/kg/min (o 1-2 mcg/min) cada 15-30 minutos mientras se mantiene la vasopresina a 0.03 unidades/min 1
• Retirar la vasopresina después de reducir la norepinefrina, no antes, para evitar inestabilidad hemodinámica 1

Monitoreo Durante el Destete

• Monitoreo continuo de presión arterial mediante línea arterial es obligatorio 1
• Evaluar perfusión más allá de la PAM: llenado capilar, temperatura de la piel, gasto urinario, tendencias de lactato, estado mental 1
• Asegurar que la PAM ≥65 mmHg se mantenga durante al menos 2-4 horas antes de reducir vasopresores 1

Estrategia de Escalamiento para Hipotensión Refractaria

Tercer Agente

• Si los objetivos hemodinámicos no se alcanzan a pesar de norepinefrina más vasopresina, agregar epinefrina como tercer agente en lugar de aumentar la vasopresina más allá de 0.03-0.04 unidades/minuto 1, 2
• Considerar dobutamina (hasta 20 mcg/kg/min) para hipoperfusión persistente a pesar de soporte vasopresor adecuado, particularmente con evidencia de disfunción miocárdica 3, 1, 2

Soporte Inotrópico

• Agregar dobutamina si persiste la hipoperfusión a pesar de vasopresores adecuados, especialmente cuando hay disfunción miocárdica evidente 3, 1
• La dobutamina es un inotrópico potente con acción vasodilatadora intrínseca que puede ser útil para contrarrestar la vasoconstricción excesiva de la norepinefrina 3
• Se observó mejoría del flujo sanguíneo capilar e intestinal en estudios animales y humanos con norepinefrina más dobutamina en comparación con dosis altas de dopamina o epinefrina 3

Errores Críticos a Evitar

Dosis Máxima de Vasopresina

• Nunca escalar la vasopresina más allá de 0.03-0.04 unidades/min, ya que dosis más altas causan isquemia cardíaca, digital y esplácnica sin beneficio hemodinámico adicional 3, 1, 2
• Dosis superiores a 0.03-0.04 unidades/minuto deben reservarse para terapia de rescate (cuando otros vasopresores han fallado para lograr la PAM objetivo) 2

Agentes a Evitar

• No usar dopamina como terapia de primera línea: se asocia con mayor mortalidad y más arritmias en comparación con norepinefrina, y solo debe usarse en pacientes altamente seleccionados con bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia absoluta/relativa 1, 2
• Fuertemente desaconsejado usar dopamina a dosis bajas para protección renal: no tiene beneficio 1, 2
• No usar fenilefrina excepto en circunstancias específicas: como arritmias graves inducidas por norepinefrina, gasto cardíaco alto con hipotensión persistente, o terapia de rescate 1, 2
• Evitar el retiro prematuro de vasopresina: retirar la vasopresina mientras se mantiene norepinefrina alta anula el propósito de la terapia combinada y aumenta la inestabilidad hemodinámica 1

Consideraciones de Reanimación con Líquidos

• No retrasar el inicio de norepinefrina esperando completar toda la reanimación con líquidos si hay hipotensión potencialmente mortal (presión arterial sistólica <80 mmHg) 1
• Asegurar reanimación adecuada con líquidos (mínimo 30 mL/kg de cristaloides) antes o simultáneamente con la terapia vasopresora 2

Monitoreo de Vasoconstricción Excesiva

• Vigilar signos de vasoconstricción excesiva: extremidades frías, disminución del gasto urinario, aumento del lactato 1
• Los vasopresores pueden titularse a puntos finales de presión de perfusión (PAM-presión venosa central) o resistencia vascular sistémica que promuevan gasto urinario óptimo y aclaramiento de creatinina, pero debe evitarse la vasoconstricción excesiva que comprometa el flujo microcirculatorio 3