What are the criteria for initiating pharmacological therapy in a patient with hypertension and what would be the indicated treatment for each scenario?

Criterios para Inicio de Terapia Farmacológica en Hipertensión

Inicie tratamiento farmacológico inmediatamente en todos los pacientes con presión arterial ≥140/90 mmHg, y en aquellos con PA 130-139/80-89 mmHg que tengan enfermedad cardiovascular establecida, riesgo cardiovascular alto (≥10% a 10 años), diabetes o enfermedad renal crónica. 1, 2

Umbrales para Iniciar Tratamiento Farmacológico

PA ≥140/90 mmHg (Hipertensión Estadio 2)

• Recomendación fuerte: Inicie tratamiento farmacológico inmediatamente en todos los pacientes con PA confirmada ≥140/90 mmHg, independientemente de otros factores de riesgo 1, 2
• Comience con terapia combinada de dos fármacos de diferentes clases, preferiblemente en una sola píldora 1, 2
• Meta: Alcanzar PA objetivo en 3 meses 3

PA 130-139/80-89 mmHg (Hipertensión Estadio 1)

Inicie tratamiento farmacológico si el paciente tiene:

• Enfermedad cardiovascular establecida (recomendación fuerte) 1, 2
• Riesgo cardiovascular ≥10% a 10 años (ASCVD) 2, 4
• Diabetes mellitus 1, 2
• Enfermedad renal crónica 1, 2
• Albuminuria 1, 4

Si NO tiene estos factores de riesgo:

• Intente modificaciones del estilo de vida durante 3-6 meses antes de iniciar fármacos 1, 4
• Reevalúe cada 3-6 meses 1

PA Elevada (120-129/<80 mmHg)

• Solo modificaciones del estilo de vida, sin tratamiento farmacológico 1
• Reevaluación anual 1

Selección del Tratamiento Farmacológico por Escenario

Escenario 1: Hipertensión Estadio 1 sin Comorbilidades (PA 130-139/80-89 mmHg)

Monoterapia inicial con titulación progresiva:

• Primera línea: Elija UNO de los siguientes 1, 2, 4:

  • Diurético tiazídico/tipo tiazida (clortalidona preferida sobre hidroclorotiazida por evidencia superior en mortalidad cardiovascular) 2, 4
  • IECA (ej: lisinopril 10 mg/día) 1, 2
  • ARA-II (ej: losartán 50 mg/día) 1, 2
  • Bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico de acción prolongada (ej: amlodipino) 1, 2

• Titule la dosis del agente único antes de agregar un segundo fármaco 2, 4

• Seguimiento mensual hasta alcanzar meta 1, 2

Escenario 2: Hipertensión Estadio 2 sin Comorbilidades (PA ≥140/90 mmHg)

Terapia combinada de dos fármacos desde el inicio:

• Combinaciones preferidas (idealmente en píldora única) 1, 2, 3:

  • IECA o ARA-II + bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 1, 2
  • IECA o ARA-II + diurético tiazídico/tipo tiazida 1, 2

• Si no se controla con dos fármacos, agregue un tercer agente: Bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico + IECA o ARA-II 1, 2

Escenario 3: Paciente con Diabetes Mellitus

Tratamiento obligatorio:

• IECA o ARA-II como agente inicial obligatorio si hay albuminuria presente 1, 2, 4
• Si no hay albuminuria, cualquiera de las cuatro clases de primera línea es apropiada 2, 4
• Meta de PA: <130/80 mmHg 2, 4
• Dosis ejemplo: Losartán 50 mg/día, titulando a 100 mg/día según respuesta 5

Escenario 4: Paciente con Enfermedad Renal Crónica o Proteinuria

Tratamiento obligatorio:

• IECA o ARA-II como primera línea mandatoria para reducir progresión de enfermedad renal 1, 2, 4
• Si no tolera IECA, use ARA-II 1
• Meta de PA: <130/80 mmHg 2
• Monitoreo: Función renal y potasio a los 7-14 días del inicio, luego anualmente 4

Escenario 5: Paciente con Enfermedad Cardiovascular Establecida

Según la comorbilidad específica:

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida

• Betabloqueadores GDMT (carvedilol, metoprolol succinato, bisoprolol) 1
• IECA o ARA-II 1
• Evite: Bloqueadores de canales de calcio no-dihidropiridínicos 1

Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Preservada

• Diuréticos para sobrecarga de volumen 1
• Agregue IECA o ARA-II y betabloqueador para control adicional de PA 1

Enfermedad Coronaria Estable/Post-Infarto

• Betabloqueadores GDMT 1
• IECA o ARA-II 1
• Para angina: Agregue bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 1

Prevención Secundaria de Accidente Cerebrovascular

• Diurético tiazídico + IECA o ARA-II o combinación tiazídico + IECA 1
• Reinicie tratamiento pocos días post-evento si PA ≥140/90 mmHg 1

Hipertrofia Ventricular Izquierda

• Losartán 50 mg/día como inicio 1, 5
• Agregue hidroclorotiazida 12.5 mg/día 1
• Titule losartán a 100 mg/día, luego hidroclorotiazida a 25 mg/día según respuesta 1, 5

Escenario 6: Paciente de Raza Negra sin Insuficiencia Cardíaca o ERC

Tratamiento inicial:

• Diurético tiazídico o bloqueador de canales de calcio como primera línea 2, 4
• Los IECA/ARA-II son menos efectivos en esta población (hipertensión de baja renina) 1

Escenario 7: Paciente con Enfermedad Renal Post-Trasplante

Tratamiento específico:

• Bloqueador de canales de calcio como primera línea (mejora supervivencia del injerto y TFG) 1
• Use IECA con precaución 1
• Meta inicial (primer mes post-trasplante): <160/90 mmHg para evitar trombosis del injerto por hipotensión 1

Metas de Presión Arterial por Escenario

• Población general sin comorbilidades: <140/90 mmHg 1, 2
• Adultos <65 años: <130/80 mmHg 2
• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida: <130/80 mmHg (PA sistólica <130 mmHg es recomendación fuerte) 1, 2
• Pacientes con diabetes: <130/80 mmHg 2, 4
• Pacientes con enfermedad renal crónica: <130/80 mmHg 2
• Pacientes con riesgo cardiovascular ≥10%: <130/80 mmHg 2

Advertencias Críticas y Errores Comunes a Evitar

Contraindicaciones Absolutas

• NUNCA combine IECA + ARA-II + inhibidor de renina simultáneamente: Es potencialmente dañino sin beneficio adicional 4
• Evite betabloqueadores como primera línea a menos que exista cardiopatía isquémica o insuficiencia cardíaca 4

Precauciones Especiales

• Pacientes con depleción de volumen (ej: en diuréticos): Inicie con dosis más bajas (losartán 25 mg, lisinopril 5 mg) 5, 6
• Insuficiencia hepática leve-moderada: Inicie losartán a 25 mg/día 5
• Hipertensión maligna: NUNCA use IECA agudamente; los pacientes están frecuentemente depletados de volumen; inicie con dosis muy bajas solo después del control inicial 3

Monitoreo Obligatorio

• Seguimiento mensual después de iniciar o cambiar medicamentos hasta alcanzar meta 1, 2, 4
• Cada 3-5 meses una vez controlada la PA 2, 4
• Función renal y potasio a los 7-14 días al iniciar IECA, ARA-II o diuréticos, luego anualmente 4

Modificaciones del Estilo de Vida (Siempre Indicadas)

Prescriba en todos los pacientes con PA elevada o hipertensión: 1

• Restricción de sodio a <1500 mg/día (o reducción mínima de 1000 mg/día) 1
• Aumento de potasio dietético (3500-5000 mg/día) 1
• Pérdida de peso si hay sobrepeso/obesidad (mínimo 1 kg) 1
• Actividad física: 90-150 min/semana de ejercicio aeróbico 1
• Moderación de alcohol: ≤2 bebidas/día en hombres, ≤1/día en mujeres 1
• Dieta tipo DASH rica en frutas, vegetales, granos enteros y lácteos bajos en grasa 1