What is the recommended treatment approach for a patient with HIV and syphilis who has undergone a renal biopsy and may have impaired renal function?

Manejo de Pacientes con VIH, Sífilis y Biopsia Renal Compatible

Recomendación Principal de Tratamiento

Los pacientes con VIH y sífilis que presentan compromiso renal deben recibir tratamiento inmediato con terapia antirretroviral (TARV) independientemente del recuento de CD4, combinado con penicilina G benzatínica para la sífilis, ajustando las dosis según la función renal. 1, 2

Enfoque Terapéutico Dual Obligatorio

1. Tratamiento Antirretroviral (Prioridad Absoluta)

• Iniciar TARV inmediatamente en todos los pacientes con VIH y enfermedad renal crónica, especialmente si la biopsia demuestra nefropatía asociada a VIH (HIVAN), independientemente del recuento de CD4 1
• El TARV debe ajustarse según el grado de disfunción renal, particularmente con tenofovir disoproxil fumarato, que requiere monitoreo estrecho de creatinina sérica, depuración de creatinina, glucosa urinaria y proteína urinaria 3
• En pacientes con depuración de creatinina <50 mL/min, se requiere ajuste del intervalo de dosificación y monitoreo cercano de la función renal 3
• Evitar tenofovir con uso concurrente o reciente de agentes nefrotóxicos (ej. AINEs en dosis altas o múltiples) 3

2. Tratamiento de la Sífilis

• Penicilina G benzatínica 2.4 millones de unidades IM en dosis única para sífilis primaria o secundaria 2, 4
• Para sífilis latente tardía (>1 año o duración desconocida): Penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades totales, administradas como 2.4 millones de unidades IM semanalmente por 3 semanas 4
• La penicilina debe usarse en todas las etapas de sífilis en pacientes con VIH, incluso si hay alergia documentada (considerar desensibilización) 1
• Si hay sospecha de neurosífilis: Penicilina G cristalina acuosa 18-24 millones de unidades diarias, administradas como 3-4 millones de unidades IV cada 4 horas por 10-14 días 4

Manejo Específico Según Hallazgos de Biopsia Renal

Si la Biopsia Muestra Nefropatía Membranosa (28.4% de casos)

• La nefropatía membranosa asociada a sífilis en pacientes con VIH responde al tratamiento con penicilina para la sífilis, con normalización de la función renal y resolución del síndrome nefrótico 5, 6
• Considerar prednisona si no hay respuesta adecuada al TARV solo, especialmente en casos con insuficiencia renal avanzada 7
• La mayoría de casos son NDNF positivos y frecuentemente demuestran tinción para múltiples reactantes inmunes, particularmente C1q 5

Si la Biopsia Muestra HIVAN o Glomerulopatía Colapsante (20.6% de casos)

• Iniciar TARV inmediatamente al diagnóstico 1
• El TARV no debe retenerse simplemente por la severidad de la disfunción renal 1
• Agregar inhibidores de la ECA, ARA-II y/o prednisona si el TARV solo no resulta en mejoría de la función renal 1
• 81% de pacientes con patología asociada a VIH tienen glomerulopatía colapsante, y 33.3% tienen depósito de complejos inmunes mesangiales (HIVICK) 5

Si la Biopsia Muestra Nefritis Intersticial Aguda (9.8% de casos)

• 70% de pacientes con NIA demuestran infiltrados intersticiales ricos en células plasmáticas 5
• El tratamiento de la sífilis con penicilina puede resolver la NIA en estos casos 5

Control de Presión Arterial y Proteinuria

• Mantener presión arterial ≤125/75 mm Hg en pacientes con proteinuria o insuficiencia renal 1
• Usar inhibidores de la ECA o ARA-II como primera línea en pacientes con proteinuria 1
• Evitar bloqueadores de canales de calcio en pacientes que reciben inhibidores de proteasa debido a interacciones potenciales que pueden resultar en hipotensión y posibles retrasos en la conducción 1

Protocolo de Seguimiento Intensificado

Para Pacientes con VIH y Sífilis

• Evaluación clínica y serológica a los 1,2,3,6,9 y 12 meses después del tratamiento 1
• Usar pruebas no treponémicas (RPR o VDRL) para monitorear respuesta al tratamiento 4
• Respuesta exitosa: disminución de cuatro veces en el título no treponémico dentro de 3-6 meses 2, 4
• Algunos expertos recomiendan examen de LCR después de la terapia (a los 6 meses) aunque el beneficio no está comprobado 1

Monitoreo de Función Renal

• Evaluar creatinina sérica, depuración de creatinina estimada, glucosa urinaria y proteína urinaria en un esquema clínicamente apropiado 3
• En pacientes con enfermedad renal crónica, también evaluar fósforo sérico 3
• El dolor óseo persistente o empeorante, dolor en extremidades, fracturas y/o dolor o debilidad muscular pueden ser manifestaciones de tubulopatía renal proximal y deben motivar evaluación de función renal 3

Criterios de Falla Terapéutica

Para Sífilis

• Falla en disminuir cuatro veces el título no treponémico dentro de 3 meses para sífilis primaria o secundaria 1
• Signos o síntomas clínicos persistentes o recurrentes 4
• Aumento sostenido de cuatro veces en el título comparado con la línea basal 4
• Manejo de falla: realizar examen de LCR y retratar con penicilina G benzatínica 7.2 millones de unidades (3 dosis semanales de 2.4 millones de unidades cada una) si el LCR es normal 1

Para Función Renal

• Progresión de la enfermedad renal a pesar de TARV y tratamiento de sífilis 1
• Desarrollo de enfermedad renal terminal (ERT) que requiere diálisis 1

Consideraciones Especiales para Coinfecciones

• Las coinfecciones con hepatitis B, hepatitis C y VIH son comunes en pacientes con sífilis y compromiso renal 5
• Todos los pacientes deben ser evaluados para hepatitis B antes de iniciar tenofovir, ya que la discontinuación puede asociarse con exacerbaciones agudas severas de hepatitis B 3
• Los pacientes coinfectados con VIH y VHB deben usar tenofovir solo como parte de un régimen antirretroviral combinado apropiado 3

Opciones de Terapia de Reemplazo Renal

• La diálisis no debe retenerse a pacientes únicamente por la infección por VIH 1
• Los pacientes infectados con VIH que reciben hemodiálisis o diálisis peritoneal y TARV están logrando tasas de supervivencia comparables a las de pacientes en diálisis sin infección por VIH 1
• Referir tempranamente a nefrología para colocación de fístula arteriovenosa nativa (preferida por excelente permeabilidad y menores tasas de complicaciones) 1
• El trasplante renal puede considerarse en pacientes con ERT si se proporciona en un ensayo clínico supervisado o en centros con experiencia adecuada 1

Errores Comunes a Evitar

• No usar pruebas treponémicas (FTA-ABS, TP-PA) para monitorear respuesta al tratamiento, ya que permanecen positivas de por vida y no se correlacionan con actividad de la enfermedad 2
• No comparar títulos entre diferentes tipos de pruebas (VDRL vs RPR), ya que no son directamente comparables 4
• No asumir que la reactividad persistente de títulos bajos indica falla terapéutica; aproximadamente 15-25% de pacientes permanecen "serorrefractarios" con títulos bajos sin cambios a pesar de la curación 2
• No discontinuar TARV por disfunción renal sin consulta con especialista, ya que los beneficios generalmente superan los riesgos 1
• Evitar uso de AINEs en dosis altas o múltiples en pacientes con factores de riesgo para disfunción renal que están estables con tenofovir 3