What is the etiology, clinical presentation, diagnosis, and treatment of osteoarticular infections, including septic arthritis and osteomyelitis, in pediatric patients?

Infecciones Osteoarticulares en Pediatría

Etiología

Staphylococcus aureus es el patógeno predominante en todas las edades pediátricas, responsable de la mayoría de casos de osteomielitis hematógena aguda y artritis séptica 1, 2.

Patógenos según edad:

• Neonatos (<1 mes): Streptococcus del grupo B predomina en este grupo 2
• Lactantes y preescolares (<4 años): Kingella kingae es común, aunque frecuentemente subdiagnosticada sin PCR 2, 3
• Todas las edades: Staphylococcus aureus meticilino-sensible (46.6%) y meticilino-resistente (17.5%) 4
• Pacientes con anemia falciforme: Considerar Salmonella species 1, 5

Distribución por edad:

• Menores de 2 años: Mayor probabilidad de artritis séptica que osteomielitis debido a vasos transfisarios que permiten diseminación directa a la articulación 6, 1
• 2-10 años: Osteomielitis ligeramente más común que artritis séptica 6
• 10-18 años: Artritis séptica ligeramente más común 6
• 50% de todos los casos de osteomielitis pediátrica ocurren en menores de 5 años 1

Cuadro Clínico

La tríada clásica de fiebre, dolor y movilidad disminuida ocurre solo en aproximadamente 50% de los casos, haciendo el diagnóstico desafiante 1, 2.

Presentación clínica:

• Dolor monoarticular agudo con edema y fiebre en artritis séptica 2
• Fiebre alta (>37.5°C): Presente solo en un tercio de neonatos, la mitad de lactantes, y dos tercios de niños mayores 4
• Incapacidad para soportar peso en extremidad afectada 6
• Infección concomitante: Más del 50% de casos pediátricos tienen osteomielitis y artritis séptica simultáneas, particularmente en neonatos y lactantes 1, 2

Fisiopatología específica por edad:

• ≤18 meses: Vasos transfisarios presentes permiten que la infección metafisaria se disemine directamente al espacio articular, explicando la alta tasa de artritis séptica concomitante 1
• Niños mayores: La fisis actúa como barrera previniendo diseminación epifisaria 1
• Progresión: La infección se disemina desde la metáfisis al espacio subperióstico, causando isquemia y necrosis ósea al comprometer el suministro sanguíneo perióstico 1

Diagnóstico

Criterios de Kocher (para distinguir artritis séptica de sinovitis transitoria):

Cumplir los cuatro criterios se aproxima a 100% de probabilidad de artritis séptica 6, 5:

• Fiebre >38.5°C (101.3°F) 6
• Velocidad de sedimentación globular (VSG) ≥40 mm/hora 6
• Recuento de leucocitos ≥12,000 células/mm³ 6
• Incapacidad para soportar peso 6
• Proteína C reactiva >2.0 mg/dL se ha descrito como predictor adicional preciso 6, 2

Hallazgos diagnósticos:

Laboratorio:

• Líquido sinovial con ≥50,000 leucocitos/mm³ sugiere artritis séptica 2
• Cultivo de líquido sinovial positivo en aproximadamente 80% de casos no gonocócicos 2
• VSG y PCR elevadas para apoyar diagnóstico y monitorear respuesta al tratamiento 2
• Cultivo negativo no excluye infección: Considerar biopsia ósea percutánea si sospecha clínica permanece alta 2, 5

Imagenología (algoritmo diagnóstico):

Las radiografías simples son frecuentemente normales en osteomielitis aguda, ya que los cambios óseos requieren 10-14 días para hacerse visibles 1:

1. Ultrasonido (primera línea para cadera):

   • Detecta derrames articulares tan pequeños como 1 mL con solo 5% de falsos negativos si síntomas <1 día 2, 5
   • Ausencia de derrame en cadera virtualmente excluye artritis séptica 2, 5
   • Guía aspiración articular con alta precisión 2, 5

2. Radiografías simples:

   • Excluir otras condiciones (fracturas, tumores) 2
   • Pueden mostrar solo edema de tejidos blandos en infección temprana (<14 días) 2
   • Cambios radiográficos requieren >30% de destrucción de matriz ósea 2

3. Resonancia magnética (RM):

   • Sensibilidad 82-100% y especificidad 75-96% para artritis séptica y osteomielitis 2, 5
   • Modalidad diagnóstica de elección cuando sospecha clínica permanece alta pese a aspiración negativa 1, 2
   • Distingue artritis séptica de sinovitis transitoria: disminución del realce de cabeza femoral en imágenes post-contraste tempranas solo en artritis séptica 2, 5
   • Más del 50% de pacientes pediátricos con artritis séptica tienen infección más allá del espacio articular en RM 2
   • Indicada cuando hay preocupación por osteomielitis concomitante o necesidad de evaluar absceso de tejidos blandos 2

4. Tomografía computarizada:

   • No recomendada debido a utilidad limitada, sensibilidad disminuida para patología de médula ósea, y contraste inferior de tejidos blandos comparado con RM 2, 5
   • Reservar solo cuando RM está contraindicada 2

Procedimientos definitivos:

• Artrocentesis es el procedimiento diagnóstico definitivo 6, 2
• Aspiración guiada por ultrasonido para articulación de cadera (obligatoria para seguridad) 2, 5
• Aspiración de rodilla puede realizarse a pie de cama 2
• Si aspiración articular es negativa pero sospecha clínica permanece alta, proceder a biopsia ósea percutánea para evaluar osteomielitis concomitante 2, 5

Tratamiento

Artritis Séptica (emergencia quirúrgica):

El tratamiento de artritis séptica consiste en drenaje quirúrgico inmediato combinado con antibioticoterapia apropiada, ya que la proliferación bacteriana puede causar daño cartilaginoso irreversible en horas a días 6, 2:

Manejo quirúrgico:

• Drenaje quirúrgico obligatorio: Artrotomía, irrigación y desbridamiento 6, 2
• Drenaje quirúrgico mandatorio cuando síntomas persisten >7 días, paciente tiene sepsis severa, o hay afectación de cadera u hombro 2
• Aspiración con aguja sola falla en 46% de casos 2

Esquemas antibióticos empíricos:

Iniciar antibióticos empíricos inmediatamente después de obtener cultivos 2:

Pediatría - Primera línea:

• Vancomicina IV 15 mg/kg/dosis cada 6 horas (cobertura MRSA) 2
• Clindamicina 10-13 mg/kg/dosis IV cada 6-8 horas si resistencia local a clindamicina es baja 2

Alternativas:

• Linezolid, daptomicina o teicoplanina 2

Duración y vía de administración:

Los antibióticos orales no son inferiores a la terapia IV y pueden iniciarse después de 2-4 días si el paciente está mejorando clínicamente, afebril y tolerando vía oral 2:

• Artritis bacteriana no complicada: 3-4 semanas totales 2
• Evidencia reciente sugiere que 2 semanas pueden ser adecuadas después de drenaje quirúrgico en casos seleccionados 2
• Osteomielitis concomitante: Tratamiento más prolongado requerido 2
• Duración promedio en estudios: 28 días para artritis séptica, 38 días para osteomielitis 7

Osteomielitis No Complicada:

El manejo típico de osteomielitis no complicada consiste inicialmente en antibioticoterapia intravenosa seguida de curso prolongado de antibióticos ambulatorios, orales o IV 6:

Indicaciones quirúrgicas:

• Desbridamiento quirúrgico indicado en: Colecciones subperiósticas, necrosis, o falta de respuesta al manejo inicial 6
• 20% de niños con osteomielitis requieren cirugía (46% debido a complicaciones) 7

Esquema antibiótico:

• Mismo esquema empírico que artritis séptica (vancomicina o clindamicina) 2
• Transición a vía oral después de 2-4 días si mejoría clínica 2, 8
• Duración total: 4-6 semanas típicamente 8

Monitoreo y seguimiento:

Monitorear PCR y VSG para evaluar respuesta al tratamiento 2:

• Niveles valle de vancomicina para ajustar por toxicidad 2
• RM de repetición si síntomas empeoran o persisten, resulta en cambios de manejo en 21% de casos 2
• Reevaluar para osteomielitis concomitante si el paciente no mejora después de 48-72 horas de antibióticos apropiados y drenaje 5

Trampas Críticas y Advertencias

El diagnóstico tardío resulta en cierre fisario prematuro o daño articular permanente, haciendo el reconocimiento temprano esencial 1:

• No retrasar tratamiento esperando resultados de imagen o cultivo si sospecha clínica es alta 5
• No asumir que solo una articulación está involucrada: Considerar imagen de campo amplio cuando sea factible 5
• 40% de pacientes con artritis séptica de codo que no responden a antibióticos tienen osteomielitis concomitante 2
• En pacientes con anemia falciforme, distinguir osteomielitis de infarto óseo es desafiante: Líquido subperióstico favorece osteomielitis 1
• Cultivo negativo de líquido sinovial no excluye infección: Análisis de cristales debe realizarse para excluir gota o CPPD coexistente 2
• Factores de riesgo para secuelas osteoarticulares: Duración de síntomas >1 semana, edad neonatal, infección de cadera, infección por MRSA, y retraso >3 días en tratamiento antibiótico apropiado 4
• Secuelas incluyen: Necrosis avascular de epífisis (29% en seguimiento >2 años), discrepancia de longitud de extremidades, y fracturas patológicas 4