What is the best course of action for a 70-year-old female patient with hypovolemic shock, intestinal obstruction secondary to fecal impaction, chronic kidney disease (CKD) with impaired renal function, diabetes mellitus type 2, Alzheimer's disease, and electrolyte imbalance characterized by hypocalcemia, hypernatremia, and hyperchloremia?

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Manejo Inmediato de Obstrucción Intestinal por Impactación Fecal con Choque Hipovolémico y Enfermedad Renal Crónica Avanzada

Esta paciente requiere transferencia urgente a cirugía general para evaluación quirúrgica inmediata, dado el hallazgo de abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal que sugieren isquemia intestinal o perforación inminente, mientras se continúa la reanimación agresiva con cristaloides isotónicos balanceados y corrección de desequilibrios electrolíticos. 1

Prioridades Inmediatas de Manejo

Reanimación Hemodinámica Urgente

  • Administrar cristaloides isotónicos balanceados (no solución salina al 0.9%) en volumen equivalente a las pérdidas estimadas, con monitoreo estricto de presión arterial, frecuencia cardíaca, gasto urinario y estado de volumen. 1, 2

  • Los cristaloides balanceados son superiores a la solución salina al 0.9% en pacientes con enfermedad renal crónica y desequilibrios electrolíticos preexistentes (hipernatremia, hipercloremia), ya que la solución salina puede empeorar la lesión renal aguda por hipercloremia y disminución de la perfusión renal. 2

  • Colocar sonda de Foley para monitoreo horario del gasto urinario como indicador de perfusión renal y respuesta a la reanimación. 1

Descompresión Gastrointestinal

  • Insertar sonda nasogástrica inmediatamente para descompresión del intestino proximal, prevención de aspiración pulmonar, y evaluación diagnóstica del contenido gástrico (aspirado fecaloide sugiere obstrucción distal). 1

  • La descompresión nasogástrica es terapéuticamente crítica en esta paciente con obstrucción intestinal y riesgo de aspiración dado su deterioro cognitivo por Alzheimer. 1

Evaluación Quirúrgica Urgente

La transferencia a cirugía general debe realizarse inmediatamente debido a los siguientes hallazgos de alto riesgo: 1

  • Abdomen en tabla con dolor a la palpación profunda: signo de irritación peritoneal con razón de probabilidad positiva de 16.8, altamente sugestivo de isquemia intestinal o perforación. 1

  • Choque hipovolémico no hemorrágico: indica obstrucción severa con posible compromiso vascular o translocación bacteriana. 1

  • Hipomovilidad peristáltica generalizada: en contexto de obstrucción mecánica sugiere íleo paralítico secundario a isquemia o peritonitis. 1

  • La presencia de signos vitales anormales (choque) y signos peritoneales son indicadores de que la paciente está en condición crítica y requiere evaluación quirúrgica urgente, no manejo conservador. 1

Corrección de Desequilibrios Electrolíticos

Manejo de Hipernatremia e Hipercloremia

  • Evitar solución salina al 0.9% para reanimación, ya que empeorará la hipernatremia e hipercloremia existentes y puede causar lesión renal aguda adicional por hipercloremia. 2, 3

  • Utilizar cristaloides balanceados que contienen concentraciones de sodio, potasio y cloro más fisiológicas. 2

  • La corrección de hipernatremia debe ser gradual (no más de 10 mEq/L en 24 horas) para evitar edema cerebral, pero en contexto de choque hipovolémico, la prioridad es la reanimación con cristaloides isotónicos balanceados. 3, 4

Monitoreo de Electrolitos en Enfermedad Renal Crónica Agudizada

  • Medir electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, magnesio, fósforo) cada 6-12 horas dada la TFG de 10.3 mL/min y el estado crítico. 2, 5

  • Vigilar específicamente hiperkalemia (común en ERC avanzada), hipermagnesemia (ya presente), hiperfosfatemia e hipocalcemia. 2, 5, 6

  • La hipermagnesemia documentada requiere evitar medicamentos que contengan magnesio (antiácidos, laxantes) y considerar diálisis si es severa (>4 mEq/L) con manifestaciones clínicas. 5

Manejo de Hipocalcemia

  • La hipocalcemia leve en contexto de ERC avanzada es común por hiperfosfatemia y déficit de vitamina D. 5, 6

  • Evitar suplementación agresiva de calcio en pacientes con ERC y calcio elevado o hiperfosfatemia, ya que puede empeorar la calcificación vascular. 5

  • Corregir hipocalcemia sintomática (tetania, arritmias) con gluconato de calcio intravenoso bajo monitoreo cardíaco. 2

Consideraciones Específicas para Cirugía

Evaluación Preoperatoria en Paciente de Alto Riesgo

  • Esta paciente de 70 años con múltiples comorbilidades (ERC avanzada TFG 10.3, diabetes descontrolada, Alzheimer, choque) tiene riesgo quirúrgico extremadamente alto. 1

  • Obtener perfil de coagulación antes de cirugía dado el potencial de intervención quirúrgica de emergencia. 1

  • Medir lactato sérico, pH arterial, bicarbonato y leucocitos para evaluar isquemia intestinal: lactato elevado, acidosis metabólica, pH bajo y leucocitosis marcada sugieren isquemia. 1

Opciones Quirúrgicas Potenciales

  • Desimpactación manual bajo anestesia puede ser suficiente si no hay isquemia o perforación. 1

  • Laparotomía exploradora está indicada si hay signos de isquemia, perforación o peritonitis (abdomen en tabla). 1

  • La decisión quirúrgica debe considerar los objetivos de cuidado de la paciente y su estado funcional basal dado el Alzheimer y múltiples comorbilidades. 1

Terapia de Reemplazo Renal

  • Considerar terapia de reemplazo renal continua (TRRC) si la paciente desarrolla hiperkalemia severa (>6.5 mEq/L), acidosis metabólica refractaria, sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos, o uremia sintomática. 1, 2

  • La TRRC es preferible sobre hemodiálisis intermitente en pacientes con choque por inestabilidad hemodinámica y menor impacto en cambios de volumen intravascular. 1

  • Los adultos mayores con choque que requieren TRRC tienen mortalidad hospitalaria significativamente mayor, pero no hay diferencia significativa en dependencia de diálisis a largo plazo entre grupos etarios. 1

Pitfalls Comunes a Evitar

  • No retrasar la evaluación quirúrgica esperando estabilización completa de electrolitos o función renal: los signos peritoneales indican necesidad de intervención urgente. 1

  • No usar solución salina al 0.9% en esta paciente con hipernatremia, hipercloremia y ERC avanzada: empeorará todos estos problemas. 2

  • No corregir hipernatremia demasiado rápido (>10 mEq/L en 24 horas) si se logra estabilización hemodinámica, para evitar edema cerebral. 3, 4

  • No subestimar las pérdidas de potasio en obstrucción intestinal a pesar de función renal deteriorada: puede haber hipokalemia oculta. 1, 7

  • No olvidar que el Alzheimer es factor de riesgo reconocido para impactación fecal y obstrucción intestinal, requiriendo prevención a largo plazo si sobrevive. 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Electrolyte Imbalance and Acute Kidney Injury

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

5
Guideline

Management of Electrolyte Imbalance in Chronic Kidney Disease

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

6
Research

Fluid and electrolyte problems in renal and urologic disorders.

The Nursing clinics of North America, 1987

7
Research

Electrolyte balance in gastrointestinal disease.

California medicine, 1955

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