Diagnóstico y Tratamiento
Esta paciente requiere una evaluación formal para Trastorno del Espectro Autista (TEA) a través del sistema de salud pública como ella prefiere, mientras se continúa el tratamiento actual de ansiedad social con escitalopram y se implementa terapia cognitivo-conductual modificada con visualización.
Evaluación Diagnóstica del TEA
Criterios Clínicos Presentes
La paciente presenta características consistentes con TEA que requieren evaluación formal:
Déficits en comunicación social: Dificultad para mantener contacto visual, esfuerzo consciente para crear vínculos sociales, incapacidad para detectar señales sociales (no reconoce cuando alguien está interesado en ella), y preferencia marcada por la soledad desde la infancia 1, 2
Patrones restrictivos y repetitivos: Sensibilidades sensoriales significativas (molestia con ruidos, luces brillantes, texturas específicas de comida y objetos mojados), intereses circunscritos (guitarra, televisión), y rutinas establecidas 1, 2
Inicio temprano: Historia de desarrollo atípico desde la infancia (niña "demasiado tranquila", sin amigos múltiples, siempre prefiriendo estar sola) 1
Proceso de Evaluación Recomendado
La evaluación debe incluir:
Evaluación multidisciplinaria coordinada: Debe incluir examen médico completo, evaluación psicológica con medición de habilidades cognitivas y adaptativas, y evaluación de comunicación (lenguaje receptivo, expresivo y pragmático/social) 1
Instrumentos diagnósticos: El ADOS-2 (Autism Diagnostic Observation Schedule) es el estándar de oro para identificar características centrales del TEA, enfocándose en déficits de atención conjunta, ausencia de gestos convencionales, y contacto visual cualitativamente alterado 3
Historia del desarrollo: Documentar que no hubo período de desarrollo normal o que hubo comportamientos inusuales desde la infancia, diferenciando esto de regresión o inicio tardío que sugeriría otros diagnósticos 1
Diagnóstico Diferencial Crítico
TEA vs. Trastorno de Ansiedad Social Puro
La distinción es fundamental porque el tratamiento difiere:
En TEA: Los déficits sociales son pervasivos y constantes a través de todos los contextos, presentes desde la infancia temprana, con dificultad fundamental para entender las reglas sociales "invisibles" 1, 2
En ansiedad social pura: El miedo y la ansiedad son desproporcionados al peligro real de la situación social, pero la persona comprende las señales sociales cuando no está ansiosa 1
En esta paciente: La combinación de déficits sociales desde la infancia, sensibilidades sensoriales marcadas, y dificultad para comprender señales sociales (no solo evitarlas por ansiedad) sugiere TEA con ansiedad comórbida 1, 2
Comorbilidades a Considerar
Ansiedad comórbida: Aproximadamente 90% de individuos con TEA tienen al menos una condición médica o de salud mental adicional, siendo la ansiedad extremadamente común, especialmente en adolescentes y adultos jóvenes 2, 4
TDAH familiar: Con antecedente de TDAH en hermana, debe evaluarse sistemáticamente ya que más del 50% de individuos con TEA cumplen criterios para TDAH 3
Plan de Tratamiento
Tratamiento Farmacológico Actual
Continuar escitalopram 10 mg y clonazepam 0.5 mg dado que la paciente reporta mejoría significativa en ataques de pánico:
Escitalopram: Es uno de los tres ISRS aprobados en Japón para trastorno de ansiedad social y ha demostrado eficacia en múltiples estudios controlados 1, 5
Limitaciones en TEA: Un ensayo controlado aleatorizado en niños con TEA mostró que citalopram no mejoró significativamente la ansiedad (solo 16.5% de reducción adicional vs placebo, no significativo), sugiriendo que los ISRS pueden tener eficacia limitada para ansiedad en población con TEA 6
Consideración del clonazepam: Aunque las benzodiacepinas se usan en práctica clínica, las guías enfatizan que los ISRS son el tratamiento de primera línea 1. El clonazepam debe usarse a corto plazo y considerar reducción gradual una vez que las intervenciones psicológicas estén establecidas 1
Intervención Psicológica Prioritaria
La terapia cognitivo-conductual (TCC) modificada con visualización es el tratamiento de elección:
TCC modificada para TEA: Debe usar lenguaje visualizado durante toda la sesión para ayudar a la paciente a entender el contexto social, cognitivo y emocional "invisible" de sí misma y otros 7
Enfoque específico: Visualizar y sistematizar "lo invisible" en la conversación para que la paciente comprenda el código invisible de la interacción y comunicación social 7
Evidencia: Un estudio piloto mostró mejora significativa en ansiedad y comportamiento de evitación durante el tratamiento (no durante pre-tratamiento), con mejora en funcionamiento psicológico, social y ocupacional 7
Protocolos estándar de TCC: Pueden usarse protocolos para trastornos de ansiedad y depresión, pero deben adaptarse con visualización constante 7
Intervenciones Educativas y Conductuales
Si se confirma el diagnóstico de TEA:
Intervenciones estructuradas: Las intervenciones educativas y conductuales estructuradas y basadas en evidencia han demostrado ser efectivas para muchos individuos con TEA y se asocian con mejor pronóstico 1
Análisis Conductual Aplicado (ABA): Aunque más estudiado en niños, los principios conductuales son útiles cuando comportamientos desadaptativos interfieren con el funcionamiento 1
Consideraciones Especiales
Riesgo de Sobrediagnóstico
Precaución crítica: No atribuir todos los síntomas al TEA si se confirma el diagnóstico (fenómeno de "diagnostic overshadowing"):
La Academia Americana de Psiquiatría Infantil y del Adolescente advierte explícitamente sobre la tendencia a no diagnosticar otras condiciones cuando una condición más notoria está presente 8
Debe evaluarse sistemáticamente para TDAH, trastornos de ansiedad específicos, y depresión como entidades separadas que requieren tratamiento específico 2, 3
Pronóstico y Funcionalidad
Mejor pronóstico: Pacientes con habilidades verbales preservadas (como esta paciente que completó educación médica) generalmente tienen mejor pronóstico que aquellos con autismo clásico 1
Funcionamiento actual: La paciente ha logrado completar estudios de medicina y está realizando el servicio rural, indicando capacidades adaptativas significativas a pesar de las dificultades sociales 1
Evitar Tratamientos No Indicados
No usar ISRS únicamente para síntomas centrales de TEA: Los ISRS no han demostrado eficacia consistente para los síntomas centrales del TEA (déficits sociales, comportamientos repetitivos) 6, 9
Uso cauteloso de benzodiacepinas: Dado el riesgo de dependencia y la disponibilidad de tratamientos más efectivos a largo plazo (TCC modificada), considerar reducción gradual del clonazepam una vez establecida la terapia psicológica 1