What is the optimal clinical treatment for a patient with non-obstructive angina?

Tratamento Clínico Otimizado para Angina Não Obstrutiva

Para pacientes com angina não obstrutiva (ANOCA/INOCA), o tratamento clínico otimizado deve ser guiado por testes funcionais coronarianos invasivos para identificar o mecanismo subjacente (disfunção microvascular, vasoespasmo ou disfunção endotelial), seguido de terapia antianginal direcionada ao mecanismo específico, combinada com modificação agressiva dos fatores de risco cardiovascular. 1, 2

Abordagem Diagnóstica Essencial

Antes de iniciar o tratamento, é fundamental confirmar o diagnóstico correto:

• Teste funcional coronariano invasivo (CFT) é recomendado (Classe I, Nível B) em pacientes com sintomas persistentes apesar do tratamento médico, para identificar endotipos tratáveis e melhorar sintomas e qualidade de vida 1
• O CFT deve incluir medições de reserva de fluxo coronariano (CFR) e/ou resistência microcirculatória (IMR) com guia de pressão 1
• Teste de acetilcolina intracoronária pode ser considerado durante angiografia para avaliar vasoespasmo microvascular quando as artérias coronárias são angiograficamente normais ou têm estenoses moderadas com iwFR/FFR preservado 1

Terapia de Base para Todos os Pacientes

Independentemente do mecanismo, todos os pacientes devem receber:

Modificação de Fatores de Risco (Classe I)

• Estatina de alta intensidade até a dose máxima tolerada para atingir LDL-C <55 mg/dL (<1,4 mmol/L) ou redução ≥50% do valor basal 1, 2
• Adicionar ezetimiba se as metas de LDL não forem alcançadas após 4-6 semanas de estatina em dose máxima tolerada 2
• Controle pressórico com meta de PA sistólica 120-130 mmHg (130-140 mmHg se >65 anos) 2
• Controle glicêmico com meta de HbA1c <7% em diabéticos 2
• AAS 75-100 mg/dia para prevenção secundária (embora o benefício em ANOCA sem eventos prévios seja incerto) 1, 2

Modificações de Estilo de Vida

• Cessação do tabagismo, dieta saudável para o coração, exercício regular, controle de peso e manejo do estresse 1, 2

Terapia Antianginal Direcionada ao Mecanismo

Para Disfunção Microvascular Coronariana (CFR reduzido e/ou IMR elevado)

Betabloqueadores são a terapia de primeira linha (Classe IIa, Nível B): 1

• Reduzem o consumo de oxigênio miocárdico ao diminuir frequência cardíaca, contratilidade e pressão arterial 3
• Meta de frequência cardíaca: 55-60 bpm 3
• Exemplos: bisoprolol 10 mg/dia, metoprolol 200 mg/dia, ou atenolol 100 mg/dia 4

Opções adicionais ou alternativas:

• Bloqueadores dos canais de cálcio (diltiazem ou verapamil) 1
• Ranolazina (pode melhorar a compressão mecânica da microcirculação coronariana) 1
• Trimetazidina 1
• Ivabradina 1

Inibidores da ECA (Classe IIa, Nível B) também são recomendados, pois melhoram sintomas em pacientes com ANOCA devido a disfunção microvascular com CFR reduzido 1

Para Angina Vasoespástica

Bloqueadores dos canais de cálcio são a recomendação mais forte (Classe I, Nível A) para controlar sintomas, prevenir isquemia e complicações potencialmente fatais 1

• Todos os bloqueadores dos canais de cálcio podem prevenir espasmo em aproximadamente 90% dos pacientes 1
• Doses excepcionalmente altas podem ser necessárias (por exemplo, até 400-960 mg/dia de diltiazem) 1
• Pode ser necessária a combinação de bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico e não di-hidropiridínico 1

Nitratos de ação prolongada (Classe IIa, Nível B) são eficazes, mas a administração intermitente é importante para prevenir tolerância 1

Nicorandil é outra opção 1

CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA: Betabloqueadores são contraindicados na angina vasoespástica, pois podem precipitar espasmo ao deixar a vasoconstrição mediada por alfa sem oposição da vasodilatação mediada por beta 1, 3

Para Disfunção Endotelial

Inibidores da ECA (Classe IIa, Nível B) são recomendados para sintomas mediados por disfunção endotelial 1, 2

Terapia de Alívio Imediato

• Nitroglicerina sublingual (0,3-0,6 mg) ou dinitrato de isossorbida sublingual (2,5-10 mg) deve ser prescrita para todos os pacientes para alívio imediato de episódios agudos de angina 4, 3
• Pacientes devem chamar serviços de emergência se os sintomas não melhorarem ou piorarem 5 minutos após uma dose 3

Terapia Combinada

• Muitos pacientes requerem terapia combinada para controle adequado dos sintomas 1, 3
• As combinações devem ter efeitos aditivos ou sinérgicos 4
• Ao combinar, use betabloqueador com bloqueador dos canais de cálcio di-hidropiridínico (por exemplo, anlodipino) para evitar bradicardia excessiva ou bloqueio cardíaco 3
• A combinação de ivabradina com diltiazem ou verapamil não é recomendada 1

Armadilhas Comuns e Considerações de Segurança

• Nunca descontinuar abruptamente betabloqueadores em pacientes com doença arterial coronariana—reduzir gradualmente ao longo de 1-2 semanas para evitar exacerbação grave de angina, infarto do miocárdio ou arritmias ventriculares 3
• Evitar nifedipina de ação curta sem betabloqueador, pois estudos sugerem desfechos adversos aumentados 4
• Nitratos de ação prolongada requerem intervalo livre de nitrato de 10-14 horas diariamente para prevenir tolerância 3
• Betabloqueadores devem ser titulados até a dose completa antes de adicionar outros agentes 3

Considerações Prognósticas

• ANOCA/INOCA não é uma condição benigna—pacientes enfrentam riscos significativamente elevados de eventos cardiovasculares adversos maiores em comparação com populações de referência sem doença cardíaca isquêmica 2, 5
• As taxas de hospitalização por angina continuam relativamente constantes ao longo do tempo, apesar dos avanços médicos 5
• Nenhum medicamento antianginal melhora desfechos cardiovasculares de longo prazo, exceto betabloqueadores pós-infarto do miocárdio 3, 2

Monitoramento e Cuidado Multidisciplinar

• Visitas periódicas de saúde cardiovascular são necessárias para reavaliar status de risco, modificações de estilo de vida, adesão às metas e desenvolvimento de comorbidades 2
• Envolvimento multidisciplinar incluindo cardiologistas, médicos de atenção primária, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos e farmacêuticos melhora os desfechos 2
• Inscrição em reabilitação cardíaca é recomendada para todos os pacientes elegíveis 2

Quando Considerar Encaminhamento

• Encaminhamento para angiografia invasiva com capacidade de CFT deve ser considerado para pacientes com sintomas persistentes e má qualidade de vida apesar da terapia médica 1, 2
• Revascularização não é indicada na ausência de doença obstrutiva, mas o teste funcional pode guiar a terapia médica direcionada 1, 2