Uso de Fenitoína en Pacientes Neurocríticos: Revisión Basada en Evidencia
Recomendación Principal
La fenitoína NO debe utilizarse como profilaxis rutinaria de convulsiones en pacientes neurocríticos postoperados de tumores cerebrales ni en trauma craneoencefálico, y cuando se requiera un antiepiléptico, levetiracetam debe preferirse sobre fenitoína debido a su mejor perfil de seguridad y tolerabilidad. 1
Tabla de Indicaciones, Nivel de Evidencia y Recomendación
| Indicación | Recomendación | Nivel de Evidencia | Nivel de Recomendación | Fuente Documental |
|---|---|---|---|---|
| Profilaxis de convulsiones post-trauma craneoencefálico (tempranas y tardías) | NO se recomienda el uso de fenitoína ni otros antiepilépticos para prevención primaria | Bajo (11 ensayos clínicos, mayoría retrospectivos) | Grado 2- (Recomendación débil en contra) | Anaesthesia 2018 [1] |
| Profilaxis perioperatoria en tumores cerebrales sin convulsiones previas | NO se recomienda el uso de fenitoína ni otros antiepilépticos | Clase II-III | Nivel A (Recomendación fuerte en contra) | Neuro-Oncology 2021 [1] |
| Tratamiento de status epilepticus refractario a benzodiazepinas | Fenitoína/fosfenitoína es una opción de segunda línea aceptable pero NO preferida | Clase II-III | Nivel B (Recomendación moderada) | Annals of Emergency Medicine 2014 [1] |
| Tratamiento de convulsiones activas confirmadas | Fenitoína está indicada según etiqueta FDA para control de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales complejas | FDA aprobado | Indicación aprobada | FDA Label [2] |
Análisis Detallado por Población
1. Trauma Craneoencefálico (TCE)
Evidencia en Contra de Profilaxis con Fenitoína
Las guías de Anaesthesia (2018) establecen claramente que NO se debe usar fenitoína para prevención de convulsiones post-traumáticas. 1
- Once ensayos clínicos (2,784 pacientes totales) compararon fenitoína versus placebo, levetiracetam o valproato 1
- Ningún efecto significativo de fenitoína en prevenir convulsiones tempranas (primeros 7 días) o tardías (después de 7 días) 1
- Efectos adversos aumentados con fenitoína en múltiples estudios 1
- Empeoramiento del resultado neurológico asociado con uso de antiepilépticos profilácticos 1
Epidemiología de Convulsiones Post-Traumáticas
- Incidencia de convulsiones tempranas: 2.2% en todos los TCE, pero 11.9% en el primer año para TCE severo 1
- Incidencia de convulsiones tardías: 2.1% en población general de TCE 1
- Factores de riesgo identificados: contusión cerebral, hematoma subdural agudo, fractura de cráneo, pérdida de conciencia >24 horas, edad >65 años, craniectomía 1, 3
Cuándo Considerar Antiepiléptico (NO Fenitoína)
Si se decide usar profilaxis antiepiléptica en casos con factores de riesgo específicos (hematoma subdural crónico, historia previa de epilepsia), levetiracetam debe preferirse sobre fenitoína debido a mayor tolerabilidad. 1, 4
2. Tumores Cerebrales (Perioperatorio)
Evidencia Contra Profilaxis
Las guías SNO/EANO (2021) establecen con Nivel A que NO se deben prescribir antiepilépticos profilácticos en pacientes con tumores cerebrales recién diagnosticados sin convulsiones previas. 1
Un ensayo prospectivo randomizado Clase II (123 pacientes) con fenitoína 7 días perioperatoria mostró: 1
Tres estudios Clase III mostraron que profilaxis NO prolonga tiempo hasta primera convulsión 1
Cinco estudios Clase III adicionales: sin impacto en convulsiones primeros 14 días postoperatorios 1
Recomendación Específica Perioperatoria
La profilaxis perioperatoria con fenitoína NO es efectiva en reducir convulsiones en los primeros 14 días post-cirugía ni en prolongar tiempo hasta primera convulsión. 1
- Localización tumoral, histología, grado, patología molecular o características de imagen NO deben influir en decisión de usar profilaxis 1
- Si el paciente ya está en antiepiléptico por convulsiones previas, continuar durante perioperatorio 5
3. Uso de Fenitoína en Status Epilepticus
Posición como Segunda Línea
Fenitoína/fosfenitoína es una opción aceptable pero NO preferida como agente de segunda línea después de benzodiazepinas en status epilepticus. 1
Eficacia:
- 84% de control de convulsiones cuando se usa después de benzodiazepinas 1
- 56% de éxito cuando diazepam seguido de fenitoína (estudio VA 1998) 1
- 95% de neurólogos recomendaban fenitoína/fosfenitoína históricamente 1
Limitaciones Importantes:
- 12% de incidencia de hipotensión (vs 0% con valproato) 1
- Requiere monitoreo continuo ECG y presión arterial 1
- Múltiples interacciones farmacológicas por inducción enzimática 1
- Velocidad máxima de infusión: 50 mg/min 1
Alternativas Superiores para Segunda Línea
Valproato: 88% eficacia, 0% hipotensión 1
Levetiracetam: 68-73% eficacia, efectos cardiovasculares mínimos 1
Fenobarbital: 58.2% eficacia como agente inicial 1
Efectos Adversos Más Frecuentes de Fenitoína
Efectos Adversos Cardiovasculares
- Hipotensión: 12% de incidencia en status epilepticus 1
- Arritmias cardíacas: requiere monitoreo ECG continuo 1
- Efectos vasodilatadores y cardiodepresores 6
Efectos Adversos Hematológicos
- Disfunción hepática (reportada en estudios perioperatorios) 7
- Alteraciones en metabolismo de otros fármacos 1
Efectos Adversos Dermatológicos
- Erupciones cutáneas: causa de retiro en estudios clínicos 7
- Síndrome de Stevens-Johnson (raro pero grave)
Efectos Adversos Neurológicos
- Empeoramiento del resultado neurológico en pacientes con TCE 1
- Fiebre inducida por fármaco 8
- Alteración del estado mental
Efectos Adversos Metabólicos
- Inducción enzimática del citocromo P450: altera metabolismo de quimioterapia, corticosteroides, terapias dirigidas 5
- Interacciones farmacológicas significativas 8, 5
Efectos Adversos en Poblaciones Especiales
- Contraindicado en mujeres en edad fértil: riesgo significativamente aumentado de malformaciones fetales y retraso del neurodesarrollo 6
Algoritmo de Decisión Clínica
Para Paciente con TCE Severo SIN Convulsiones
- NO iniciar fenitoína profiláctica 1
- Evaluar factores de riesgo: hematoma subdural crónico, historia de epilepsia 1, 4
- Si factores de riesgo presentes Y se decide usar profilaxis: levetiracetam, NO fenitoína 1, 4
- Monitoreo clínico para detección temprana de convulsiones 1
Para Paciente Postoperado de Tumor Cerebral SIN Convulsiones Previas
- NO iniciar fenitoína perioperatoria 1
- NO usar localización, histología, grado o características de imagen para justificar profilaxis 1
- Monitoreo clínico postoperatorio 1
- Si convulsión ocurre: iniciar tratamiento antiepiléptico apropiado 1
Para Paciente con Convulsiones Activas/Status Epilepticus
- Primera línea: Lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min 6
- Segunda línea (si continúan convulsiones):
- Tercera línea (status refractario):
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Uso Rutinario "Por Si Acaso"
Error: Iniciar fenitoína profiláctica en todo TCE o postoperatorio de tumor
Corrección: Usar evidencia: profilaxis NO previene convulsiones y causa daño 1
Trampa 2: Niveles Terapéuticos Inadecuados
Error: Asumir que nivel sérico terapéutico (10-20 mcg/mL) garantiza prevención
Corrección: 87.5% de pacientes con TCE que tuvieron convulsiones tenían niveles terapéuticos de fenitoína 9
Trampa 3: Ignorar Alternativas Más Seguras
Error: Usar fenitoína como primera opción en status epilepticus
Corrección: Valproato y levetiracetam tienen perfiles de seguridad superiores 1, 6
Trampa 4: Duración Prolongada Innecesaria
Error: Continuar fenitoína >7 días sin convulsiones documentadas
Corrección: Si se usó perioperatoriamente, suspender después de primera semana 1, 5
Trampa 5: No Monitorear Efectos Adversos
Error: No vigilar hipotensión, arritmias, función hepática
Corrección: Monitoreo continuo ECG y presión arterial durante infusión 1
Consideraciones Farmacológicas Específicas
Farmacocinética de Fenitoína 2
- Vida media: 22 horas (rango 7-42 horas) 2
- Tiempo para estado estable: 7-10 días (5-7 vidas medias) con dosis de 300 mg/día 2
- Niveles terapéuticos: 10-20 mcg/mL 2
- Pico sérico: 4-12 horas post-administración oral 2
- Cinética saturable: pequeños incrementos de dosis pueden producir aumentos desproporcionados en niveles séricos cuando están en rango superior 2
Monitoreo Requerido
- Niveles valle (justo antes de siguiente dosis) para evaluar cumplimiento 2
- Niveles pico para identificar umbral de efectos adversos dosis-dependientes 2
- Obtener niveles después de 5-7 vidas medias de cambio de dosis 2
Divergencias en la Evidencia
Meta-análisis Cochrane 2015 vs Estudios Recientes
Cochrane 2015: Favoreció fenitoína para prevención de convulsiones tempranas post-traumáticas, incluyendo estudios publicados antes de 1998 1
Evidencia actual (2018): Once ensayos clínicos más recientes NO encontraron efecto significativo de fenitoína, con aumento de efectos adversos y empeoramiento de resultado neurológico 1
Resolución: Las guías actuales de Anaesthesia (2018) y Neuro-Oncology (2021) priorizan evidencia más reciente y de mayor calidad, recomendando contra el uso profiláctico 1
Fenitoína vs Levetiracetam en TCE
Estudio prospectivo (2008): Levetiracetam asociado con mayor tendencia a convulsiones en EEG (p=0.003) pero incidencia equivalente de convulsiones clínicas (p=0.556) 8
Guías actuales: Recomiendan levetiracetam sobre fenitoína por mejor tolerabilidad, a pesar de hallazgos EEG 1, 4
Interpretación clínica: Actividad EEG sin correlato clínico no justifica uso de fenitoína con sus efectos adversos conocidos 1, 8