Uso de Fenitoína en Pacientes Neurocríticos: Revisión Basada en Evidencia
Recomendación Principal
La fenitoína NO debe utilizarse como profilaxis rutinaria de convulsiones en pacientes neurocríticos postoperados de tumores cerebrales ni en trauma craneoencefálico; cuando se requiera un antiepiléptico profiláctico, levetiracetam debe preferirse sobre fenitoína debido a su mejor perfil de seguridad, eficacia superior y ausencia de interacciones farmacológicas significativas 1, 2.
Tabla de Indicaciones, Nivel de Evidencia y Recomendaciones
| Condición Clínica | Indicación de Fenitoína | Nivel de Evidencia | Nivel de Recomendación | Fuente Documental |
|---|---|---|---|---|
| Tumores cerebrales (profilaxis perioperatoria) | NO RECOMENDADA - No usar profilaxis rutinaria | Nivel A | Recomendación fuerte en contra | American Academy of Neurology, Sociedad de Neuro-Oncología [1] |
| Trauma craneoencefálico (profilaxis) | NO RECOMENDADA - No previene convulsiones tempranas ni tardías | Nivel A (11 ensayos clínicos, >2,700 pacientes) | Recomendación fuerte en contra | American College of Anaesthesia [1,2] |
| Status epilepticus (segunda línea) | ACEPTABLE pero NO PREFERIDA - Usar después de benzodiazepinas | Nivel B | Recomendación débil (preferir levetiracetam o valproato) | Guías de Status Epilepticus [1] |
| Convulsiones durante/después de neurocirugía (tratamiento activo) | INDICADA - Para control de convulsiones establecidas | Aprobación FDA | Indicación aprobada | FDA Label [3] |
| Convulsiones tónico-clónicas generalizadas y parciales complejas | INDICADA - Para control de convulsiones establecidas | Aprobación FDA | Indicación aprobada | FDA Label [3] |
Análisis Detallado por Condición Clínica
Tumores Cerebrales Postoperatorios
No existe beneficio demostrado para profilaxis con fenitoína:
La Sociedad de Neuro-Oncología establece con Nivel de Evidencia A que no se deben prescribir antiepilépticos profilácticos en pacientes con tumores cerebrales recién diagnosticados sin convulsiones previas 1.
La profilaxis perioperatoria con fenitoína no reduce las convulsiones en los primeros 14 días post-cirugía ni prolonga el tiempo hasta la primera convulsión 1.
Ninguna característica tumoral (localización, histología, grado, patología molecular o imagen) justifica el uso profiláctico 1.
Evidencia comparativa con levetiracetam:
Un estudio prospectivo randomizado de 146 pacientes demostró que levetiracetam redujo significativamente la incidencia de convulsiones perioperatorias (1.4%) comparado con fenitoína (15.1%, p=0.005) 4.
El odds ratio para estar libre de convulsiones con levetiracetam fue 12.77 (IC 95% 2.39-236.71, p=0.001) 4.
Fenitoína requirió suspensión en 5 pacientes por disfunción hepática, erupción cutánea y fibrilación auricular, mientras que levetiracetam se completó en todos los casos 4.
Trauma Craneoencefálico
La evidencia es contundente contra el uso profiláctico:
Once ensayos clínicos que compararon fenitoína versus placebo, levetiracetam o valproato no encontraron efecto significativo en prevenir convulsiones tempranas o tardías 1, 2.
Algunos estudios demostraron empeoramiento de resultados neurológicos con profilaxis antiepiléptica 2.
La American College of Anaesthesia recomienda claramente NO usar fenitoína para prevención de convulsiones post-traumáticas 1, 2.
Contexto epidemiológico:
La incidencia de convulsiones tempranas es solo 2.2% en todos los TCE, aunque aumenta a 11.9% en el primer año para TCE severo 1, 5.
Los factores de riesgo específicos incluyen: déficit neurológico (OR 2-19), signos de fractura de base de cráneo (OR 10-14), pérdida de conciencia >24 horas, edad >65 años, y hematoma subdural agudo 5, 2.
Limitaciones de fenitoína en TCE:
Un estudio de 105 pacientes con TCE recibiendo profilaxis con fenitoína mostró que 57% de los que desarrollaron convulsiones tempranas tenían niveles terapéuticos al momento de la convulsión (87.5% con >10 mcg/mL), demostrando falla terapéutica a pesar de niveles adecuados 6.
Pacientes con Marshall score >2, edad avanzada y neurocirugía para evacuación de hematoma tuvieron mayor incidencia de convulsiones a pesar de profilaxis con fenitoína 6.
Status Epilepticus
Fenitoína es una opción de segunda línea, pero no la preferida:
Después de benzodiazepinas, fenitoína/fosfenitoína logra 84% de control de convulsiones, pero valproato y levetiracetam tienen perfiles de seguridad superiores 1.
Los tres agentes (levetiracetam, fosfenitoína, valproato) muestran eficacia similar (~47%) en status epilepticus refractario a benzodiazepinas, pero fenitoína tiene más efectos adversos 2.
Efectos Adversos Más Frecuentes de Fenitoína
Cardiovasculares
- Hipotensión: Incidencia del 12% en status epilepticus, requiere monitoreo hemodinámico estrecho 1.
- Arritmias cardíacas: Requiere monitoreo ECG continuo durante administración 1.
Hepáticos
- Disfunción hepática: Causa de suspensión en estudios clínicos, especialmente en contexto perioperatorio 4.
Dermatológicos
- Erupción cutánea: Puede progresar a síndrome de Stevens-Johnson, causa de suspensión del fármaco 4.
Interacciones Farmacológicas
- Inducción enzimática del citocromo P450: Altera el metabolismo de múltiples fármacos incluyendo quimioterapia y radioterapia en pacientes con tumores cerebrales 1, 7.
- Requiere ajustes de dosis de otros medicamentos y puede comprometer tratamientos adyuvantes 7.
Otros
- Fiebre inducida por fármaco: Complica el manejo de pacientes neurocríticos 8.
- Fibrilación auricular: Reportada como causa de suspensión 4.
Consideraciones Farmacocinéticas
- Cinética saturable: Pequeños incrementos de dosis (≥10%) pueden producir aumentos desproporcionados en niveles séricos con riesgo de intoxicación 3.
- Vida media variable: 7-42 horas (promedio 22 horas), requiere 5-7 vidas medias (7-10 días) para alcanzar estado estable 3.
- Alta unión a proteínas: Los niveles libres pueden alterarse en pacientes con hipoalbuminemia o enfermedad hepática 3.
Algoritmo de Manejo Recomendado
Para Tumores Cerebrales Postoperatorios
NO iniciar profilaxis antiepiléptica en pacientes sin convulsiones previas 1.
Si el paciente ya tiene fenitoína iniciada (por decisión previa): suspender después de la primera semana postoperatoria 7.
Si ocurren convulsiones activas: iniciar tratamiento con antiepiléptico (preferir levetiracetam sobre fenitoína) 1, 4.
Para Trauma Craneoencefálico
NO usar profilaxis rutinaria con fenitoína ni otros antiepilépticos 1, 2.
Considerar profilaxis solo en casos excepcionales con múltiples factores de riesgo (hematoma subdural crónico, historia previa de epilepsia), usando levetiracetam monotherapy por mayor tolerabilidad 2.
Si se usa profilaxis: limitar a 7 días máximo y no continuar a largo plazo a menos que ocurran convulsiones reales 2.
Para convulsiones activas: tratar con benzodiazepinas como primera línea, seguido de levetiracetam, valproato o fosfenitoína como segunda línea 2.
Para Status Epilepticus
Primera línea: Benzodiazepinas 1.
Segunda línea: Preferir levetiracetam o valproato sobre fenitoína/fosfenitoína por mejor perfil de seguridad 1.
Si se usa fenitoína: administrar con monitoreo ECG continuo y vigilancia hemodinámica por riesgo de hipotensión y arritmias 1.
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Uso Profiláctico "Por Si Acaso"
Evitar: No iniciar fenitoína profilácticamente basándose solo en la severidad de la lesión o tipo de tumor 1, 2. La evidencia demuestra falta de beneficio y riesgo de daño.
Trampa 2: Continuar Profilaxis Más Allá de 7 Días
Evitar: Si se inició profilaxis (contra recomendaciones), suspender después de la primera semana postoperatoria 7. No hay evidencia de beneficio a largo plazo y aumentan los efectos adversos.
Trampa 3: Asumir que Niveles Terapéuticos Garantizan Eficacia
Evitar: Hasta 87.5% de pacientes con TCE que desarrollan convulsiones tempranas tienen niveles terapéuticos de fenitoína 6. Los niveles no predicen eficacia en profilaxis.
Trampa 4: Ignorar Interacciones Farmacológicas
Evitar: La inducción del citocromo P450 por fenitoína puede comprometer quimioterapia, radioterapia y otros tratamientos críticos 1, 7. Considerar estas interacciones antes de prescribir.
Trampa 5: Incrementos de Dosis Lineales
Evitar: Por la cinética saturable de fenitoína, incrementos ≥10% pueden causar aumentos desproporcionados en niveles séricos con riesgo de toxicidad 3. Ajustar dosis con precaución extrema.
Trampa 6: Administración Rápida sin Monitoreo
Evitar: La hipotensión (12% de incidencia) y arritmias requieren monitoreo ECG continuo y vigilancia hemodinámica durante la administración 1.