How should a 70-year-old patient with angioedema, likely induced by Enalapril (Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor), presenting with a sensation of a foreign body in the throat, stridor, and moderate tongue edema, but no urticaria or pruritus, be managed?

Manejo del Angioedema por IECA (Enalapril)

Este paciente requiere suspensión inmediata del Enalapril, monitoreo estrecho de la vía aérea con preparación para intubación urgente, y NO debe recibir antihistamínicos ni corticoides como tratamiento primario porque este angioedema es mediado por bradicinina, no por histamina. 1, 2, 3

Mecanismo Fisiopatológico

La sustancia que se acumula es la bradicinina. 1, 3, 4

• Los IECAs inhiben la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que normalmente degrada la bradicinina y la sustancia P 1, 4
• Al bloquearse esta degradación, la bradicinina se acumula y causa aumento de la permeabilidad vascular y edema tisular 3, 5, 4
• Este mecanismo explica por qué NO hay urticaria ni prurito: no es una reacción alérgica mediada por histamina 1, 2

Manejo Crítico: ¿Responden los Corticoides y Antihistamínicos?

NO. Los corticoides, antihistamínicos y epinefrina NO son efectivos de manera confiable en el angioedema por IECA. 1, 2, 3

Tratamiento Efectivo:

Medidas inmediatas:

• Suspender el Enalapril de forma permanente 1, 3, 6
• Monitoreo continuo en área con capacidad de intubación 3, 7
• Considerar intubación electiva si hay signos de compromiso inminente de la vía aérea 3, 8

Terapias dirigidas a la vía de bradicinina:

• Icatibant (antagonista selectivo del receptor B2 de bradicinina): 30 mg subcutáneo, puede repetirse cada 6 horas hasta máximo 3 dosis en 24 horas 3, 5
• Inhibidor de C1 esterasa (20 UI/kg IV): ha mostrado eficacia en casos refractarios 3, 5
• Plasma fresco congelado: ha demostrado eficacia en algunos casos aunque sin estudios controlados 1, 3

Lo que NO funciona confiablemente:

• Antihistamínicos (no es mediado por histamina) 1, 2, 7
• Corticosteroides (mecanismo incorrecto) 1, 2, 3
• Epinefrina (respuesta transitoria y no confiable) 1, 2, 6

Pitfall de Triaje: El Riesgo de "Solo un Poco de Hinchazón"

PELIGRO CRÍTICO: Existen reportes de muertes por edema laríngeo que progresó a obstrucción completa de la vía aérea superior. 2, 6

Por qué es peligroso minimizar el edema lingual:

• El angioedema por IECA puede progresar rápidamente de edema facial/lingual a compromiso laríngeo fatal 2, 6, 8
• La presencia de estridor en este paciente ya indica compromiso de vía aérea superior 6, 8
• El edema puede continuar progresando hasta 6 semanas después de suspender el IECA 2, 3
• Cuando hay compromiso de lengua, glotis o laringe, existe riesgo de obstrucción de vía aérea que puede ser fatal 6, 8

Señales de alarma que NO deben ignorarse:

• Sensación de cuerpo extraño en garganta (presente en este caso) 5
• Estridor (presente en este caso) 6, 8
• Disfagia 5, 8
• Cambios en la voz/ronquera 5
• Disnea progresiva 8

Algoritmo de Manejo para este Paciente Específico:

1. Inmediato (primeros minutos):

   • Suspender Enalapril permanentemente 1, 3
   • Asegurar monitoreo continuo en área con equipo de intubación disponible 3, 7
   • Evaluar vía aérea con laringoscopia flexible si está disponible 5, 8

2. Tratamiento farmacológico dirigido:

   • Administrar Icatibant 30 mg SC como primera línea 3, 5
   • Si no hay respuesta o empeoramiento: Inhibidor de C1 esterasa IV 3, 5
   • Considerar plasma fresco congelado si no hay disponibilidad de los anteriores 1, 3

3. Manejo de vía aérea:

   • Si hay signos de obstrucción inminente: intubación electiva antes de que sea imposible 3, 8
   • Si la laringoscopia directa es imposible: usar broncoscopio flexible para intubación nasotraqueal 8
   • Tener preparado equipo para cricotiroidotomía de emergencia 9

4. Observación:

   • Mínimo 24-48 horas de hospitalización con monitoreo continuo 5, 8
   • Repetir evaluación endoscópica antes del alta 5

Advertencias Importantes:

• Este paciente tiene 70 años, lo que aumenta su riesgo de angioedema por IECA 1
• La tendencia al edema puede persistir hasta 6 semanas post-suspensión del IECA 2, 3
• NO cambiar a un ARA-II sin extrema precaución: existe 2-17% de riesgo de recurrencia 3
• Documentar prominentemente la alergia a IECAs en el expediente médico 3
• El angioedema por IECA puede ocurrir incluso después de años de uso sin problemas (este paciente podría haber usado Enalapril por años) 1, 5, 7