Uso de Adrenalina Subcutánea en Patologías Respiratorias
La adrenalina subcutánea se utiliza principalmente en dos escenarios respiratorios críticos: asma aguda severa refractaria a terapia nebulizada y anafilaxia con compromiso respiratorio, aunque la vía intramuscular es ahora preferida sobre la subcutánea en anafilaxia.
Asma Aguda Severa (Status Asthmaticus)
Indicaciones Específicas para Adrenalina/Terbutalina Subcutánea
La adrenalina o terbutalina subcutánea debe considerarse en pacientes con asma aguda severa que:
- No responden adecuadamente a la nebulización continua de beta-2 agonistas después de 15-30 minutos de tratamiento inicial 1, 2
- No pueden cooperar con la terapia inhalada debido a la severidad del broncoespasmo 1, 2
- Están intubados y no responden a terapia inhalada 2
- Presentan características de asma aguda severa persistente: incapacidad para completar oraciones, pulso >110 lpm, frecuencia respiratoria >25/min, PEF <50% del predicho 3
Dosificación y Administración
- Dosis de adrenalina subcutánea (concentración 1:1000): 0.01 mg/kg, dividida en 3 dosis de aproximadamente 0.3 mg administradas a intervalos de 20 minutos 1
- Dosis de terbutalina subcutánea: 0.25 mg, que puede repetirse cada 20 minutos hasta 3 dosis 1
- Los estudios demuestran que 0.3 mg de adrenalina produce broncodilatación equivalente a 0.5 mg, con mejoría del PEF del 21% a los 5 minutos y 35% a los 15 minutos 4, 5
Consideraciones de Seguridad y Limitaciones
La adrenalina subcutánea es bien tolerada incluso en pacientes >35 años de edad, aunque existe un 4% de incidencia de efectos adversos graves con la administración intravenosa 1, 6. Sin embargo:
- No existe evidencia de superioridad sobre los beta-2 agonistas selectivos inhalados en términos de eficacia (OR 0.99, IC 95% 0.74-1.34) 6
- La adrenalina causa más efectos secundarios que los beta-2 selectivos, incluyendo temblor, agitación y cefalea 6
- Contraindicación crítica: puede precipitar shock cardiogénico en pacientes con disfunción ventricular izquierda o "asma cardíaca" 7
Algoritmo de Tratamiento Moderno
Las guías actuales priorizan el siguiente enfoque escalonado antes de considerar adrenalina subcutánea:
- Primera línea: Oxígeno 40-60% + salbutamol nebulizado 5 mg (o terbutalina 10 mg) + corticosteroides sistémicos (prednisolona 30-60 mg oral o hidrocortisona 200 mg IV) 3
- Segunda línea (15-30 minutos): Ipratropio nebulizado 500 mcg + sulfato de magnesio IV 2 g en 20 minutos 1, 6
- Tercera línea: Considerar adrenalina/terbutalina subcutánea 0.3-0.5 mg si persisten características severas 1, 3
- Características potencialmente mortales: Aminofilina 250 mg IV en 20 minutos o terbutalina IV 250 mcg en 10 minutos 3
Anafilaxia con Compromiso Respiratorio
Cambio de Paradigma: Intramuscular vs Subcutánea
La vía intramuscular es ahora la ruta preferida sobre la subcutánea para anafilaxia debido a su facilidad de administración, efectividad y seguridad, con concentraciones plasmáticas pico más rápidas cuando se inyecta en la cara lateral del muslo 1.
Indicaciones en Anafilaxia
La adrenalina está indicada cuando la anafilaxia produce:
- Edema obstructivo de vía aérea (laringoespasmo, edema laríngeo) 1
- Broncoespasmo severo con sibilancias y disnea 8
- Shock anafiláctico con manifestaciones respiratorias y cardiovasculares combinadas 1
Dosificación FDA Aprobada
- Adultos: 0.3 mg IM/SC (autoinyector) 1, 8
- Pediátricos: 0.15 mg IM/SC (autoinyector pediátrico) 1
- Muchos pacientes requieren dosis adicionales, con recurrencia de síntomas después de 5-15 minutos 1
Vías Alternativas en Anafilaxia Severa
Cuando hay acceso IV establecido:
- Dosis IV: 0.05-0.1 mg (5-10% de la dosis de paro cardíaco) 1
- Infusión IV continua: 5-15 μg/min para shock recurrente, permitiendo titulación cuidadosa 1
- La vía intraósea es probablemente efectiva a dosis comparables 1
Mecanismo de Acción en Patología Respiratoria
La adrenalina actúa sobre receptores alfa y beta-adrenérgicos:
- Receptores beta-adrenérgicos: causan relajación del músculo liso bronquial, aliviando broncoespasmo, sibilancias y disnea 8
- Receptores alfa-adrenérgicos: reducen la vasodilatación y permeabilidad vascular aumentada, disminuyendo el edema de vía aérea 8
- Efectos adicionales: alivia prurito, urticaria y angioedema; relaja músculo liso gastrointestinal y genitourinario 8
Advertencias Críticas y Trampas Comunes
Evitar en Contextos Específicos
- Nunca usar en "asma cardíaca" o cuando se sospecha disfunción ventricular izquierda, ya que la vasoconstricción puede precipitar shock cardiogénico 7
- Monitoreo cardíaco continuo esencial en pacientes ancianos o con taquicardia preexistente 6
- No repetir dosis antes de obtener broncodilatación máxima (40 minutos), ya que puede ser irracional y potencialmente peligroso 5
Consideraciones en Paro Cardíaco
- En paro cardíaco secundario a anafilaxia, las medidas de resucitación estándar y administración inmediata de adrenalina deben tener prioridad 1
- En paro cardíaco por asma, no hay alteraciones específicas al ACLS, aunque el manejo de vía aérea y ventilación aumentan en importancia 1
- Evaluar neumotórax a tensión como causa reversible potencial en asma severa 1