What is the appropriate management and prognosis for a 72-year-old patient with non-hemorrhagic hypovolemic shock, intestinal obstruction due to impaction, acute-on-chronic kidney disease (Impaired renal function), electrolyte disturbances (hypermagnesemia, hyponatremia, and hyperchloremia), uncontrolled type 2 diabetes mellitus, and Alzheimer's disease?

Manejo y Pronóstico de Paciente con Choque Hipovolémico, Obstrucción Intestinal y Enfermedad Renal Agudizada

Prioridades Inmediatas en Urgencias

La reanimación con cristaloides isotónicos sin potasio debe iniciarse inmediatamente a 15-20 mL/kg/hora durante la primera hora, evitando soluciones que contengan potasio debido a la hipermagnesemia y la enfermedad renal agudizada. 1

Evaluación Inicial Crítica

• Estado hemodinámico: La presencia de choque hipovolémico no hemorrágico requiere monitoreo invasivo de presión arterial y evaluación de signos de hipoperfusión tisular (taquicardia, extremidades frías, llenado capilar lento, oliguria) 1, 2
• Función renal: Con TFG de 10.3 ml/min, la paciente está en estadio 5 de enfermedad renal crónica agudizada, lo que complica significativamente el manejo de líquidos y electrolitos 1
• Obstrucción intestinal: La impactación fecal causando obstrucción requiere evaluación urgente para descartar isquemia intestinal, perforación o peritonitis mediante examen físico detallado buscando signos de irritación peritoneal 1

Manejo de Líquidos y Electrolitos

La hipermagnesemia severa en contexto de enfermedad renal agudizada requiere tratamiento urgente con gluconato de calcio intravenoso (10-20 mL de solución al 10%) como antagonista inmediato, seguido de diuréticos de asa si hay función renal residual. 3, 4

• Corrección de hiponatremia: Con hiponatremia hipovolémica leve, la reanimación con solución salina normal corregirá gradualmente el sodio, evitando correcciones superiores a 10 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 5, 6
• Monitoreo de magnesio: Niveles séricos cada 4-6 horas hasta normalización; si la terapia conservadora (calcio, diuréticos, líquidos) no reduce el magnesio en 6-8 horas, considerar hemodiálisis urgente 3, 4
• Control glucémico: Mantener glucosa entre 140-180 mg/dL con insulina intravenosa continua, evitando control estricto (80-110 mg/dL) por riesgo aumentado de hipoglucemia en insuficiencia renal 1, 7

Tratamiento Intrahospitalario

Manejo de la Obstrucción Intestinal

Si la paciente presenta signos de peritonitis, isquemia intestinal o perforación, está indicada cirugía urgente; en ausencia de estos signos, el manejo inicial debe ser conservador con descompresión nasogástrica, reposo intestinal y reanimación hídrica. 1

• Descompresión: Sonda nasogástrica para descompresión proximal y monitoreo del contenido gástrico (aspirado fecaloide sugiere obstrucción distal) 1
• Estudios de imagen: TC abdominal con contraste es el estándar de oro para evaluar la causa, nivel y presencia de complicaciones (isquemia, perforación) 1
• Manejo de impactación: Enemas de limpieza y laxantes osmóticos una vez estabilizada hemodinámicamente, evitando lactuosa que puede empeorar distensión 1

Terapia de Reemplazo Renal

Con TFG de 10.3 ml/min, hipermagnesemia severa, y sobrecarga de volumen potencial, la hemodiálisis urgente está indicada si la terapia conservadora no mejora la hipermagnesemia en 6-8 horas o si desarrolla sobrecarga de volumen, acidosis metabólica severa o hiperpotasemia. 1, 3

• Indicaciones absolutas: Hipermagnesemia refractaria (>4.8 mg/dL sin respuesta a tratamiento), sobrecarga de volumen con edema pulmonar, acidosis metabólica severa (pH <7.2), hiperpotasemia >6.5 mEq/L 1, 3
• Modalidad: Hemodiálisis intermitente es más efectiva que diálisis peritoneal para remover magnesio rápidamente 3, 4
• Anticoagulación: Evitar heparina si hay riesgo de sangrado; considerar anticoagulación regional con citrato, monitoreando cuidadosamente por metabolismo hepático alterado 1

Soporte Nutricional

Iniciar nutrición enteral temprana (24-48 horas) una vez resuelta la obstrucción intestinal, con objetivo de 20-30 kcal/kg/día y 0.8-1.0 g/kg/día de proteína, ajustando por función renal. 1

• Fórmulas especializadas: Considerar fórmulas renales con menor contenido de potasio, fósforo y sodio si persisten alteraciones electrolíticas 1
• Vía de administración: Preferir vía enteral sobre parenteral para mantener integridad intestinal y reducir riesgo de translocación bacteriana 1
• Restricción proteica: No restringir proteínas para retrasar diálisis; mantener aporte adecuado para prevenir catabolismo 1

Manejo de Comorbilidades

La diabetes mellitus tipo 2 descontrolada requiere insulinoterapia intravenosa continua con objetivo de 140-180 mg/dL, evitando control estricto por riesgo de hipoglucemia en insuficiencia renal. 1, 7

• Monitoreo: Glucosa capilar cada 1-2 horas durante fase aguda, ajustando infusión de insulina según protocolo 1, 7
• Alzheimer: Evaluación del estado mental puede ser difícil; considerar delirium superpuesto que empeora con alteraciones electrolíticas y uremia 1
• Profilaxis: Profilaxis de úlcera de estrés con inhibidores de bomba de protones, profilaxis de trombosis venosa profunda con heparina de bajo peso molecular (ajustada por función renal) 1

Prevención de Complicaciones

Antibióticos de amplio espectro están indicados si hay signos de sepsis, empeoramiento del estado mental, o sospecha de translocación bacteriana por isquemia intestinal. 1

• Cobertura: Incluir enterobacterias, estafilococos y estreptococos; ajustar dosis por función renal 1
• Monitoreo de infección: Leucocitosis marcada, PCR >75 mg/L, lactato elevado sugieren complicaciones infecciosas o isquemia intestinal 1
• Isquemia-reperfusión: Tras resolución de obstrucción, vigilar deterioro por lesión de reperfusión intestinal que puede causar translocación bacteriana 1

Pronóstico

El pronóstico es reservado debido a múltiples factores de alto riesgo: edad >60 años, presencia de choque al ingreso, enfermedad renal crónica estadio 5, y múltiples comorbilidades. 1

Factores de Mal Pronóstico

• Edad avanzada (72 años): Asociada con mayor mortalidad en obstrucción intestinal y choque hipovolémico 1
• Choque al ingreso: Factor de riesgo independiente de mortalidad en obstrucción intestinal 1
• Enfermedad renal avanzada: TFG <15 ml/min aumenta significativamente mortalidad en pacientes críticos 1
• Hipermagnesemia severa: Puede causar depresión respiratoria, arritmias cardíacas y depresión del sistema nervioso central 3, 4
• Alzheimer: Complica evaluación clínica y aumenta riesgo de delirium, aspiración y complicaciones nosocomiales 1

Mortalidad Estimada

• Cirugía de emergencia: Si requiere cirugía urgente por isquemia o perforación, la mortalidad es 12-30% en pacientes >60 años con choque 1
• Manejo conservador: Si responde a tratamiento conservador, la mortalidad disminuye significativamente a 5-10% 1
• Necesidad de diálisis: La mortalidad en pacientes críticos que requieren terapia de reemplazo renal es 40-60% 1

Escalas Pronósticas

Las escalas SOFA y PADUA deben aplicarse diariamente para estratificar riesgo de mortalidad y necesidad de tromboprofilaxis. 1

• SOFA ≥2 puntos: Indica disfunción orgánica y mayor riesgo de mortalidad 1
• PADUA ≥4 puntos: Indica alto riesgo de tromboembolismo venoso, requiriendo tromboprofilaxis farmacológica 1

Errores Comunes a Evitar

• Reanimación inadecuada con líquidos: La reanimación insuficiente perpetúa el choque; la sobrecarga hídrica en enfermedad renal avanzada causa edema pulmonar 1, 2
• Uso de soluciones con potasio: Soluciones como Ringer lactato o Hartmann están contraindicadas por hipermagnesemia y riesgo de hiperpotasemia en insuficiencia renal 1
• Retraso en diálisis: Esperar demasiado para iniciar hemodiálisis en hipermagnesemia severa refractaria aumenta mortalidad 3, 4
• Corrección rápida de sodio: Correcciones >10 mmol/L en 24 horas causan síndrome de desmielinización osmótica 1, 5
• Control glucémico estricto: Objetivo <110 mg/dL aumenta riesgo de hipoglucemia severa en insuficiencia renal 1
• Cirugía prematura: Operar sin signos de isquemia/perforación aumenta morbimortalidad innecesariamente 1
• Ignorar hipermagnesemia: La hipermagnesemia severa puede causar paro cardiorrespiratorio si no se trata agresivamente 3, 4