What is the best management approach for a 46-year-old female patient with hypertension (on Erastapex (sacubitril/valsartan) 20/5), systemic lupus erythematosus (SLE) with lupus nephritis (on Cellcept (mycophenolate mofetil) and Solupred (prednisolone)), cervical carcinoma grade 3 with lymph node metastasis (who received 20 sessions of chemotherapy), and a recent ICU admission for pneumonia or pulmonary congestion, now presenting with generalized fatigue, bone ache, and impaired renal function, with an echocardiogram showing an ejection fraction of 62% and moderate mitral regurgitation?

Medical Advisory BoardAll articles are reviewed for accuracy by our Medical Advisory Board
Educational purpose only • Exercise caution as content is pending human review
Article Review Status
Submitted
Under Review
Approved

Last updated: January 20, 2026 • View editorial policy

Personalize

Help us tailor your experience

Which best describes you? Your choice helps us use language that's most understandable for you.

إدارة مريضة الذئبة الحمراء مع التهاب الكلية الذئبي وتدهور وظائف الكلى

التوصية الأساسية

يجب إجراء خزعة كلوية عاجلة لتحديد درجة النشاط مقابل التليف المزمن، مع الاستمرار في العلاج المثبط للمناعة الحالي (Cellcept وSolupred) وإضافة هيدروكسي كلوروكوين فوراً إذا لم يكن قد بدأ، مع تحسين السيطرة على ضغط الدم باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين، وإيقاف Erastapex مؤقتاً حتى استقرار وظائف الكلى. 1, 2, 3

التقييم التشخيصي الفوري

خزعة الكلى العاجلة

  • الخزعة الكلوية إلزامية وعاجلة في هذه الحالة لتمييز النشاط الالتهابي النشط من التليف المزمن، خاصة مع ارتفاع الكرياتينين وتاريخ التهاب الكلية الذئبي 1, 2, 3
  • الخزعة ضرورية لتحديد فئة ISN/RPS النسيجية ومؤشرات النشاط والتليف المزمن، مما يوجه قرارات العلاج 1
  • يجب إجراء الخزعة حتى في المرضى الذين يتلقون علاجاً مثبطاً للمناعة، لأن تدهور وظائف الكلى قد يشير إلى نوبة نشطة أو تليف مزمن أو مضاعفات أخرى 1

الفحوصات المخبرية الضرورية

  • قياس البروتين في البول باستخدام نسبة البروتين إلى الكرياتينين في البول (UPCR) أو جمع البول لمدة 24 ساعة 1, 2, 3
  • فحص رواسب البول المجهري للبحث عن أسطوانات كريات الدم الحمراء أو البيضاء أو الأكانثوسايت 2, 3
  • مستويات المتمم (C3، C4) والأجسام المضادة لـ dsDNA، حيث أن انخفاض المتمم وارتفاع anti-dsDNA يشيران بقوة إلى مرض كلوي نشط 1, 3
  • الأجسام المضادة لـ C1q، التي توجد في ما يقرب من 100٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب الكلية الذئبي النشط 3
  • الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (lupus anticoagulant، anti-cardiolipin، anti-β2-glycoprotein I) لتقييم خطر التخثر واعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد 1

إدارة العلاج المثبط للمناعة

الاستمرار في Cellcept (Mycophenolate Mofetil)

  • يجب الاستمرار في Cellcept كعلاج صيانة، حيث أنه العلاج الأساسي لالتهاب الكلية الذئبي 1, 2
  • الجرعة المستهدفة هي 2-3 جم/يوم (أو MPA 1.44-2.16 جم/يوم)، مع تعديل الجرعة حسب وظائف الكلى 1, 2
  • في المرضى الذين يعانون من قصور كلوي شديد (GFR <25 مل/دقيقة/1.73 م²)، يزداد AUC لـ MPA بنسبة 75٪، ويزداد MPAG بمقدار 3-6 أضعاف 4
  • مراقبة مستويات MPA في الدم يجب أن تُعتبر في الحالات التي يكون فيها GFR <30 مل/دقيقة لتقليل السمية وزيادة الفعالية 1

تعديل جرعة الكورتيكوستيرويد

  • يجب تقليل جرعة Solupred (prednisolone) إلى ≤7.5 مجم/يوم في أسرع وقت ممكن (بحلول 3-6 أشهر من بدء العلاج) لتقليل الأضرار المرتبطة بالكورتيكوستيرويد 1, 2
  • إذا كان هناك دليل على نشاط مرضي شديد، يمكن النظر في نبضات ميثيل بريدنيزولون الوريدية (500-2500 مجم إجمالي) 1, 2
  • الجرعة الفموية الأولية من بريدنيزون يجب أن تكون 0.3-0.5 مجم/كجم/يوم، مع التقليل إلى ≤7.5 مجم/يوم بحلول 3-6 أشهر 1, 2

إضافة هيدروكسي كلوروكوين

  • يجب بدء هيدروكسي كلوروكوين (200-400 مجم/يوم) فوراً إذا لم يكن قد بدأ بالفعل 2, 3
  • هيدروكسي كلوروكوين يقلل من نوبات الكلى، ويحد من تراكم الأضرار الكلوية والقلبية الوعائية، ويحسن النتائج الإجمالية 1, 2
  • يجب الاستمرار في هيدروكسي كلوروكوين إلى أجل غير مسمى 2, 3

إدارة ضغط الدم والعلاج المساعد

إيقاف Erastapex (Sacubitril/Valsartan) مؤقتاً

  • يجب إيقاف Erastapex مؤقتاً في سياق تدهور وظائف الكلى الحاد، حيث أن حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين يمكن أن تزيد من تدهور وظائف الكلى في القصور الكلوي الحاد 1
  • بمجرد استقرار وظائف الكلى، يجب إعادة تقييم الحاجة إلى حاصرات نظام الرينين-أنجيوتنسين-الألدوستيرون 1

بدء مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين

  • بمجرد استقرار وظائف الكلى، يجب بدء مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE inhibitor) أو حاصر مستقبلات الأنجيوتنسين (ARB) لتقليل البروتين في البول والسيطرة على ضغط الدم 1, 2
  • الهدف هو ضغط دم <130/80 ملم زئبق في مرضى التهاب الكلية الذئبي 1, 5
  • مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين موصى بها لجميع المرضى الذين يعانون من بروتين في البول (UPCR >50 مجم/مليمول) أو ارتفاع ضغط الدم 1
  • الكابتوبريل أثبت فعاليته في مرضى الذئبة الحمراء مع ارتفاع ضغط الدم الشديد والقصور الكلوي، مع تحسن وظائف الكلى في 64٪ من المرضى 6

علاجات مساعدة أخرى

  • الأسبرين (75-100 مجم/يوم) يجب النظر فيه إذا كانت الأجسام المضادة للفوسفوليبيد إيجابية 1
  • مكملات الكالسيوم وفيتامين D لمنع هشاشة العظام المرتبطة بالكورتيكوستيرويد 1, 2
  • الستاتينات للسيطرة على الدهون (الهدف LDL <100 مجم/دل) 1
  • العلاج المضاد للتخثر يجب النظر فيه إذا كان الألبومين في الدم <20 جم/لتر (متلازمة كلوية) أو إذا كانت الأجسام المضادة للفوسفوليبيد إيجابية 1

اعتبارات خاصة

تقييم اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد

  • يجب استبعاد اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (APSN) من خلال الخزعة الكلوية، حيث أنه يحدث في 20-30٪ من مرضى الذئبة الحمراء 1
  • APSN يتميز بآفات الأوعية الدموية الدقيقة التخثرية والآفات المزمنة مثل فرط التنسج الليفي البطاني 1
  • إذا تم تأكيد APSN، يجب بدء العلاج المضاد للتخثر طويل الأمد بالوارفارين 1
  • مضادات التخثر الفموية المباشرة غير موصى بها، حيث أنها أقل فعالية من الوارفارين في منع الأحداث الخثارية 1

تقييم الاحتقان الرئوي مقابل الالتهاب الرئوي

  • يجب تقييم الاحتقان الرئوي مقابل الالتهاب الرئوي من خلال التصوير الإشعاعي للصدر، وBNP، وزراعة البلغم 1
  • إذا كان هناك دليل على قصور القلب، يجب تحسين إدارة السوائل والنظر في مدرات البول 1
  • إذا كان هناك دليل على عدوى، يجب بدء المضادات الحيوية المناسبة 1

تقييم ارتفاع ضغط الدم الرئوي

  • يجب استبعاد ارتفاع ضغط الدم الرئوي (PAH) من خلال تخطيط صدى القلب، حيث أن PAH يحدث في مرضى الذئبة الحمراء ويرتبط بتشخيص غير مواتٍ 7, 8, 9
  • PAH في الذئبة الحمراء يرتبط بإيجابية الأجسام المضادة للفوسفوليبيد (80٪) وظاهرة رينود (60٪) 9
  • إذا تم تأكيد PAH، يجب بدء العلاج المثبط للمناعة (مثل MMF) بالإضافة إلى العلاج الموجه لـ PAH (prostacyclin، endothelin receptor antagonist، PDE5 inhibitor) 7, 8

إدارة سرطان عنق الرحم

  • يجب تنسيق إدارة سرطان عنق الرحم مع فريق الأورام، حيث أن العلاج الكيميائي والعلاج المثبط للمناعة يزيدان من خطر العدوى 1
  • يجب مراقبة عدد خلايا الدم البيضاء والصفائح الدموية بانتظام 1
  • يجب النظر في التطعيمات باللقاحات غير الحية لتقليل خطر العدوى 1, 2

المراقبة

جدول المراقبة

  • الزيارات كل 2-4 أسابيع خلال أول 2-4 أشهر بعد التشخيص أو النوبة 1, 3
  • الزيارات كل 3-6 أشهر مدى الحياة بعد ذلك 1, 3

المعايير المراقبة

  • وزن الجسم، ضغط الدم، كرياتينين المصل، eGFR، ألبومين المصل، بروتين البول، رواسب البول 1, 3
  • C3، C4، anti-dsDNA، تعداد الدم الكامل، ملف الدهون 1, 3
  • الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بشكل متقطع 1, 3

أهداف العلاج

  • بروتين البول <0.5-0.7 جم/24 ساعة بحلول 12 شهراً (استجابة سريرية كاملة) 1
  • تحسن بنسبة 50٪ على الأقل في بروتين البول بحلول 6 أشهر (استجابة سريرية جزئية) 1
  • دليل على التحسن في بروتين البول بحلول 3 أشهر 1
  • بالنسبة للمرضى الذين يعانون من بروتين في البول في النطاق الكلوي عند خط الأساس، قد يتم تمديد الأطر الزمنية بمقدار 6-12 شهراً 1

إدارة المرض المقاوم

معايير المرض المقاوم

  • عدم التحسن خلال 3-4 أشهر 1
  • عدم تحقيق استجابة جزئية بعد 6-12 شهراً 1
  • عدم تحقيق استجابة كاملة بعد سنتين من العلاج 1

خيارات العلاج

  • التبديل من MMF إلى سيكلوفوسفاميد، أو من سيكلوفوسفاميد إلى MMF 1, 2
  • ريتوكسيماب (1000 مجم IV في اليومين 1 و15) للمرضى الذين فشلوا في كل من MMF وسيكلوفوسفاميد 1, 2
  • مثبطات الكالسينيورين (تاكروليموس أو سيكلوسبورين) خاصة في الحالات التي تعاني من بروتين في البول في النطاق الكلوي 1
  • خزعة كلوية متكررة للتمييز بين الالتهاب النشط والتندب المزمن 2, 3

المحاذير الهامة

  • تجنب التوقف المفاجئ عن العلاج المثبط للمناعة، حيث أن ذلك يمكن أن يؤدي إلى نوبة 1
  • مراقبة العدوى بعناية، خاصة في المرضى الذين يتلقون علاجاً مثبطاً للمناعة متعدداً 1, 4
  • تجنب الأدوية السامة للكلى (مثل NSAIDs، aminoglycosides) 1
  • مراقبة سمية الكورتيكوستيرويد (هشاشة العظام، السكري، ارتفاع ضغط الدم، العدوى) 1

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Treatment Approach for Active Lupus Nephritis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Diagnosis and Management of Lupus Nephritis

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

Related Questions

What is the role of IV (intravenous) labetalol in managing severe hypertension in patients with lupus nephritis?
Can Lisinopril (Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitor) be used in patients with Systemic Lupus Erythematosus (SLE)?
How to manage hypotension in patients with systemic lupus erythematosus (SLE)?
What are the alternative blood pressure medication options for a patient with lupus taking metoprolol (beta blocker) 100 mg, omelsartan (angiotensin II receptor antagonist) 40 mg, Bumex (bumetanide, loop diuretic) 2 mg once daily, and amlodipine (calcium channel blocker) 10 mg once daily?
Can a patient with lupus take hydrochlorothiazide for hypertension?
What could be causing a cough after eating in a patient with possible gastroesophageal reflux disease (GERD) or asthma?
What is the primary treatment for a patient with gastrinoma?
What is the recommended treatment for an adult patient with dandruff or seborrheic dermatitis, considering the use of Selsun Blue (selenium sulfide) shampoo?
What are the diagnostic tryptase (serum tryptase) levels for different types of mastocytosis, including systemic mastocytosis and cutaneous mastocytosis?
What is the appropriate workup for a patient with suspected gastrinoma?
When should Aspirin (acetylsalicylic acid) or Clopidogrel be considered in a patient with type 2 diabetes mellitus and frequent urinary tract infections, who is being managed with a DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4) inhibitor?

Professional Medical Disclaimer

This information is intended for healthcare professionals. Any medical decision-making should rely on clinical judgment and independently verified information. The content provided herein does not replace professional discretion and should be considered supplementary to established clinical guidelines. Healthcare providers should verify all information against primary literature and current practice standards before application in patient care. Dr.Oracle assumes no liability for clinical decisions based on this content.

Have a follow-up question?

Our Medical A.I. is used by practicing medical doctors at top research institutions around the world. Ask any follow up question and get world-class guideline-backed answers instantly.

Ask Question