Dosis de Remimazolam en Pacientes con Estenosis Aórtica Sometidos a Cirugía Cardíaca
Para la inducción anestésica en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa sometidos a cirugía cardíaca, se recomienda remimazolam en infusión intravenosa a 6 mg/kg/h combinado con remifentanilo 0.25 μg/kg/min, seguido de mantenimiento a 0.3-1.0 mg/kg/h, con vasopresores de rescate disponibles para hipotensión transitoria.
Dosis de Inducción
La dosis de inducción recomendada es 6 mg/kg/h en infusión intravenosa continua, basada en el estudio prospectivo más reciente en pacientes ancianos con estenosis aórtica severa sometidos a reemplazo valvular 1
Alternativamente, se puede administrar un bolo inicial de 30-110 μg/kg antes de iniciar la infusión, según la experiencia preliminar en procedimientos cardiovasculares 2
La pérdida de consciencia ocurre aproximadamente a los 80 segundos (rango 69-86 segundos) después de iniciar la infusión de remimazolam 1
Combinar con remifentanilo 0.25 μg/kg/min en infusión para optimizar las condiciones de inducción y minimizar cambios hemodinámicos 1
Dosis de Mantenimiento
Para mantenimiento anestésico, utilizar 0.3-1.0 mg/kg/h de remimazolam en infusión continua, con la dosis específica ajustada según la profundidad anestésica deseada 3, 4
En pacientes muy ancianos (>90 años) sometidos a cirugía híbrida TAVI más revascularización coronaria, se ha utilizado exitosamente 0.3-0.5 mg/kg/h para mantenimiento 4
La dosis de 1.0 mg/kg/h ha demostrado ser segura y efectiva en series de casos de TAVI bajo anestesia general total intravenosa 3
Manejo Hemodinámico Específico
Tener vasopresores preparados antes de la inducción: efedrina (dosis típica 4 mg) y fenilefrina (dosis típica 0.1 mg) para administración en bolo según necesidad 1
Aproximadamente 70% de los pacientes (14/20 en el estudio pivotal) requirieron vasopresores durante la inducción, típicamente 1-2 dosis, con 3 dosis necesarias solo en casos excepcionales 1
La presión arterial media disminuye gradualmente después de la pérdida de consciencia pero se recupera inmediatamente después de la intubación traqueal 1
Si se presenta hipotensión transitoria, el gasto cardíaco se preserva con dosis bajas de noradrenalina en infusión continua 5
Consideraciones Críticas en Estenosis Aórtica
Los pacientes con estenosis aórtica severa tienen obstrucción fija al flujo de salida del ventrículo izquierdo, haciéndolos sensibles a cambios en precarga y poscarga, según el American College of Cardiology 6
Remimazolam causa menos hipotensión que propofol durante la inducción anestésica, lo que lo convierte en una opción valiosa en esta población vulnerable 1
El mecanismo de acción de remimazolam difiere fundamentalmente de los vasodilatadores directos (bloqueadores de canales de calcio, nitratos) que están contraindicados en estenosis aórtica avanzada 7, 6
Monitoreo y Profundidad Anestésica
Los valores del índice biespectral (BIS) disminuyen gradualmente y alcanzan <60 aproximadamente a los 120 segundos después de la pérdida de consciencia 1
Monitorear continuamente la presión arterial invasiva para prevenir "sobrepaso" hemodinámico y permitir ajustes inmediatos 7
No se han reportado eventos de consciencia durante la inducción anestésica ni eventos adversos graves (bradicardia severa <40 lpm, arritmias potencialmente mortales, isquemia miocárdica, reacciones anafilácticas) en las series publicadas 1, 3, 4, 5
Ajustes por Función Renal
Remimazolam se metaboliza por esterasas tisulares con vida media de 5-10 minutos y vida media contexto-sensitiva limitada, resultando en recuperación rápida al discontinuar la infusión 2
Este metabolismo por esterasas (no renal) hace que remimazolam sea particularmente apropiado en pacientes con disfunción renal, una comorbilidad común en ancianos con estenosis aórtica 2
Agentes Adyuvantes
Fentanilo es el opioide más frecuentemente utilizado como adyuvante en combinación con remimazolam para procedimientos cardiovasculares 2
Dexmedetomidina puede considerarse como agente adyuvante si se requiere sedación adicional o control simpático 2
Evitar el uso de midazolam como alternativa principal, ya que tiene mayor duración de acción y mayor potencial de depresión hemodinámica acumulativa 2
Precauciones Específicas
Evitar el uso si la presión arterial sistólica basal es baja, como precaución general en pacientes con estenosis aórtica 6
Tener catecolaminas disponibles inmediatamente, ya que aunque se requieren con frecuencia, la respuesta es predecible y manejable 4
La recuperación anestésica es rápida y predecible debido al metabolismo por esterasas, permitiendo evaluación neurológica temprana postoperatoria 2