Δοσολογία Κυκλοσπορίνης σε Ασθενή 40kg με Τελικού Σταδίου Νεφρική Νόσο σε Αιμοκάθαρση
Για έναν ενήλικα ασθενή 40kg σε αιμοκάθαρση, η κυκλοσπορίνη δεν απαιτεί προσαρμογή δόσης και χορηγείται στη συνήθη δόση 3-4 mg/kg/ημέρα (120-160 mg/ημέρα συνολικά), χωρισμένη σε δύο λήψεις, με χορήγηση μετά την αιμοκάθαρση τις ημέρες διάλυσης. 1
Βασικές Αρχές Δοσολογίας
Μη Απαιτείται Προσαρμογή Δόσης
- Η κυκλοσπορίνη μεταβολίζεται εκτενώς από το ήπαρ μέσω του κυτοχρώματος P-450 3A και μόνο 0,1% απεκκρίνεται αμετάβλητη στα ούρα 2
- Η νεφρική ανεπάρκεια δεν μεταβάλλει σημαντικά την κάθαρση της κυκλοσπορίνης 2
- Σε μελέτη με 4 ασθενείς με τελικού σταδίου νεφρική νόσο (κάθαρση κρεατινίνης <5 mL/min), η συστηματική κάθαρση ήταν περίπου δύο τρίτα της φυσιολογικής, αλλά αυτό δεν απαιτεί αλλαγή δόσης 2
Η Αιμοκάθαρση Δεν Αφαιρεί την Κυκλοσπορίνη
- Λιγότερο από 1% της δόσης ανακτάται στο διαλυτικό υγρό 2
- Η κυκλοσπορίνη δεν καθαρίζεται με αιμοκάθαρση λόγω του υψηλού μοριακού βάρους, της ευρείας κατανομής στους ιστούς, του υψηλού βαθμού δέσμευσης στις πρωτεΐνες και του ταχέος ηπατικού μεταβολισμού 1
- Σε 5 ασθενείς με μεταμόσχευση ήπατος, η μέση κάθαρση της κυκλοσπορίνης κατά τη διάρκεια και εκτός αιμοκάθαρσης ήταν 463 mL/min και 398 mL/min αντίστοιχα, δηλαδή ουσιαστικά η ίδια 2
Συγκεκριμένη Δοσολογία για Ασθενή 40kg
Αρχική Δόση
- Ημερήσια δόση: 120-160 mg/ημέρα (3-4 mg/kg/ημέρα × 40kg) 1
- Χορήγηση: Δύο χωρισμένες δόσεις (60-80 mg δύο φορές ημερησίως) 1
- Η δόση εξαρτάται από την υποκείμενη νόσο (νεφρωσικό σύνδρομο, μεταμόσχευση κ.λπ.)
Χρονισμός Χορήγησης
- Χορηγείτε πάντα μετά την αιμοκάθαρση τις ημέρες διάλυσης για να αποφευχθεί οποιαδήποτε απώλεια του φαρμάκου 1, 3
- Αυτό διευκολύνει επίσης την άμεση παρατηρούμενη θεραπεία (DOT) 1
Στοχευμένα Επίπεδα και Παρακολούθηση
Θεραπευτικά Επίπεδα
- Επίπεδο C0 (κοιλάδας): 125-175 ng/mL (μη τοξικό εύρος) 1
- Επίπεδο C2 (2 ώρες μετά τη δόση): 400-600 ng/mL 1
- Η παρακολούθηση των επιπέδων είναι απαραίτητη για να διασφαλιστεί επαρκής απορρόφηση χωρίς υπερβολική συσσώρευση 1
Προοδευτική Μείωση Δόσης
- Μετά την επίτευξη θεραπευτικού στόχου, μειώστε προοδευτικά στη μικρότερη αποτελεσματική δόση 1
- Για πλήρη ύφεση: μειώστε τη δόση κατά 0,5 mg/kg/μήνα 1
- Για μερική ύφεση: συνεχίστε την πλήρη δόση για 1-2 έτη 1
Σημαντικές Προειδοποιήσεις
Νεφροτοξικότητα
- Η κυκλοσπορίνη μπορεί να προκαλέσει νεφροτοξικότητα ακόμη και σε ασθενείς με ήδη προϋπάρχουσα νεφρική νόσο 1
- Παρακολουθήστε τη νεφρική λειτουργία (GFR) στενά - στόχος διατήρηση ≥70% της προθεραπευτικής τιμής 1
- Μακροχρόνιες μελέτες δείχνουν ότι μετά από αρχική μείωση, το GFR σταθεροποιείται με χρόνια χρήση κυκλοσπορίνης 4, 5
Αλληλεπιδράσεις Φαρμάκων
- Η κυκλοσπορίνη μεταβολίζεται από το CYP3A4 - πολλά φάρμακα μπορούν να αλλάξουν τα επίπεδά της 2
- Αναστολείς του CYP3A4 (π.χ. αζόλες, μακρολίδες, χυμός γκρέιπφρουτ) αυξάνουν τα επίπεδα 2
- Επαγωγείς του CYP3A4 (π.χ. ριφαμπικίνη, φαινυτοΐνη) μειώνουν τα επίπεδα 2
Υπέρταση
- Παρακολουθήστε την αρτηριακή πίεση - στόχος <120/75 mmHg 1
- Η υπέρταση είναι συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια και μπορεί να επιδεινωθεί με την κυκλοσπορίνη 4, 5
Άλλες Ανεπιθύμητες Ενέργειες
- Υπερπλασία ούλων και υπερτρίχωση είναι συχνές 1
- Παρακολουθήστε τα ηλεκτρολύτα, ιδιαίτερα το κάλιο και το μαγνήσιο 2
Ειδικές Περιπτώσεις
Ηπατική Ανεπάρκεια
- Η σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να αυξήσει σημαντικά την έκθεση στην κυκλοσπορίνη 2
- Μειώστε τη δόση σε αυτούς τους ασθενείς και παρακολουθήστε στενά τα επίπεδα 2