Η Σχέση Μαγνησίου και Παραθορμόνης στην Αιμοκάθαρση
Κύρια Σύσταση
Το μαγνήσιο έχει ανεξάρτητη αντίστροφη σχέση με την PTH στους αιμοκαθαρόμενους ασθενείς, και η χρόνια υπερμαγνησιαιμία καταστέλλει την έκκριση PTH, αυξάνοντας τον κίνδυνο αδυναμικής οστικής νόσου. 1, 2, 3
Επιδημιολογικά Δεδομένα
Η υπερμαγνησιαιμία είναι εξαιρετικά συχνή στους αιμοκαθαρόμενους:
- 58-73% των ασθενών εμφανίζουν υπερμαγνησιαιμία (Mg >2.47 mg/dL ή >1.01 mmol/L) όταν χρησιμοποιείται διάλυμα με συγκέντρωση Mg 1.2 mg/dL 1, 2
- 60% των ασθενών σε περιτοναϊκή κάθαρση με υπερμαγνησιαιμία εμφανίζουν σχετική υποπαραθυρεοειδισμό (PTH <120 pg/mL) 3
Μηχανισμός Δράσης
Το μαγνήσιο ρυθμίζει την παραθυρεοειδική λειτουργία παρόμοια με το ασβέστιο:
- Η χρόνια υπερμαγνησιαιμία καταστέλλει άμεσα τη σύνθεση και/ή έκκριση PTH 1, 2, 3
- Η σχέση Mg-PTH είναι ανεξάρτητη από ασβέστιο, φώσφορο και calcitriol, όπως αποδεικνύεται από ανάλυση μερικής συσχέτισης (r = -0.58, p<0.001 μετά προσαρμογή για Ca και P) 1
- Η πολλαπλή παλινδρόμηση ανάλυση δείχνει ότι το Mg είναι ο ισχυρότερος προβλεπτικός παράγοντας των επιπέδων PTH (p<0.001), ακολουθούμενο από αλκαλική φωσφατάση και φώσφορο 1
Κλινικές Επιπτώσεις για την Αδυναμική Οστική Νόσο
Η αδυναμική οστική νόσος έχει γίνει η πιο συχνή μορφή οστεοδυστροφίας σε ορισμένα κέντρα αιμοκάθαρσης, αντικαθιστώντας τον υπερπαραθυρεοειδισμό 4:
- Οι ασθενείς με PTH <100 pg/mL έχουν 4πλάσιο κίνδυνο κατάγματος ισχίου σε σύγκριση με το γενικό πληθυσμό 4
- Τα αδυναμικά οστά δεν ρυθμίζουν κανονικά το ασβέστιο και φώσφορο, οδηγώντας σε υπερασβεστιαιμία με ελάχιστη φόρτιση ασβεστίου και αυξημένο κίνδυνο μεταστατικής αποτίθεσης 4
- Η calciphylaxis συνδέεται με χαμηλά επίπεδα PTH και αδυναμική ιστολογία 4
Αλγόριθμος Κλινικής Διαχείρισης
Βήμα 1: Αξιολόγηση Κινδύνου
Μετρήστε ταυτόχρονα:
Ασθενείς υψηλού κινδύνου για αδυναμική οστική νόσο:
- Mg >2.5 mg/dL (>1.01 mmol/L) 2, 3
- PTH <120 pg/mL 2, 3
- Ηλικιωμένοι, διαβητικοί, μετά παραθυρεοειδεκτομή 4
Βήμα 2: Παρέμβαση Όταν PTH <100 pg/mL
Μειώστε την έκθεση σε μαγνήσιο:
- Χρησιμοποιήστε διάλυμα με χαμηλό Mg (0.25 mmol/L αντί 0.75 mmol/L) - αυτό αυξάνει την PTH από 31.1±39.0 σε 72.3±64.2 pmol/L 5
- Μειώστε ή διακόψτε τους δεσμευτές φωσφόρου με βάση το ασβέστιο 4
- Μειώστε ή διακόψτε τη βιταμίνη D 4
Βήμα 3: Στόχος PTH
Ο στόχος είναι να επιτρέψετε στην PTH να αυξηθεί για να αυξήσει τον οστικό μεταβολισμό 4:
- Στοχεύστε PTH 150-600 pg/mL (2-9 φορές το ανώτερο φυσιολογικό όριο) 6
- Ποτέ μην επιδιώκετε φυσιολογικά επίπεδα PTH σε αιμοκαθαρόμενους - αυτό αυξάνει τον κίνδυνο αδυναμικής οστικής νόσου 6
Βήμα 4: Παρακολούθηση
- Επαναξιολογήστε Mg και PTH σε 3-6 μήνες μετά την αλλαγή διαλύματος 5
- Η βιοψία οστού μπορεί να απαιτηθεί για οριστική διάγνωση, ειδικά όταν PTH >400 pg/mL αλλά υπάρχει κλινική υποψία αδυναμικής νόσου 4
Κρίσιμες Παγίδες
Παγίδα 1: Υψηλή PTH δεν αποκλείει αδυναμική οστική νόσο - ιστολογικές μελέτες έχουν βρει αδυναμικό οστό παρά PTH >400 pg/mL λόγω συσσώρευσης ανασταλτικών θραυσμάτων PTH 4
Παγίδα 2: Η υπερμαγνησιαιμία είναι σιωπηλή - δεν προκαλεί συμπτώματα αλλά καταστέλλει χρόνια την PTH 1, 2, 3
Παγίδα 3: Η συνδυασμένη χρήση υψηλού Ca και υψηλού Mg διαλύματος με δεσμευτές Ca δημιουργεί "τέλεια καταιγίδα" για υπερκαταστολή PTH 5, 7
Αγγειακή Αποτίθεση και Θνητότητα
Τέσσερις μελέτες αιμοκάθαρσης και μία περιτοναϊκής κάθαρσης δείχνουν αντίστροφη σχέση μεταξύ Mg ορού και αγγειακής αποτίθεσης 7:
- Το χαμηλότερο Mg μπορεί να συνδέεται με αυξημένη αγγειακή αποτίθεση 7
- Ωστόσο, η χρόνια υπερμαγνησιαιμία προκαλεί αδυναμική οστική νόσο που επίσης προάγει την αγγειακή αποτίθεση 4
Πρακτική Εφαρμογή
Για τους περισσότερους αιμοκαθαρόμενους:
- Χρησιμοποιήστε διάλυμα με Mg 0.5-0.75 mmol/L (μέτριο) 7
- Παρακολουθήστε Mg ορού κάθε 2 μήνες 1
- Προσαρμόστε σε χαμηλότερο Mg (0.25 mmol/L) αν PTH <120 pg/mL 5
Για ασθενείς με αδυναμική οστική νόσο (PTH <100 pg/mL):