Dolor Anal Punzante Interno: Diagnóstico y Manejo
Evaluación Diagnóstica Inicial
El dolor anal interno descrito como "punzante" o "en punta" que persiste después de la defecación sugiere fuertemente una fisura anal, especialmente cuando el paciente distingue claramente que no se siente como hemorroides. 1, 2
Características Clínicas Distintivas
El diagnóstico diferencial debe enfocarse en:
- Fisura anal: Produce dolor agudo, severo, tipo "desgarro" o "punzante" durante y después de la defecación que puede durar horas, causado por espasmo del esfínter e isquemia 1, 2, 3
- Hemorroides: Típicamente son indoloras a menos que estén trombosadas; el sangrado es el síntoma predominante 2, 3
- Absceso interesfintérico pequeño: Puede presentarse como dolor anal sin fuente visible externa, especialmente en pacientes con factores de riesgo 1, 4
Examen Físico Dirigido
La fisura anal se visualiza mejor separando el canal anal con tracción opuesta sobre los glúteos, típicamente localizada en la línea media posterior 1, 2:
- Buscar fisura visible (hendidura en el epitelio escamoso en o justo dentro del margen anal) 1
- Identificar signos de cronicidad: pliegue centinela distal, papila hipertrofiada proximal, fibrosis, músculo esfínter interno visible en la base 1
- Evitar instrumentación del canal anal si hay dolor marcado; puede requerir examen bajo anestesia 1
Consideraciones Especiales en Este Paciente
Dado el antecedente de cáncer pulmonar y estreñimiento:
- Realizar colonoscopia si hay preocupación por enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer basado en historia personal/familiar o examen físico 1, 3
- Verificar glucosa sérica, hemoglobina A1c si se sospecha absceso (para identificar diabetes no detectada) 1
- Las fisuras en ubicación lateral o múltiples fisuras obligan a evaluar enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, tuberculosis, sífilis, leucemia o cáncer 1, 2
Manejo Terapéutico
Tratamiento Conservador Inicial (Primera Línea)
Aproximadamente la mitad de todas las fisuras sanan con cuidado conservador, especialmente las agudas 1:
- Suplementación con fibra 25-30g diarios (dietética o suplementos) 1, 3
- Ingesta adecuada de líquidos 1, 3
- Baños de asiento tibios 2-3 veces al día 1, 3
- Analgésicos tópicos (lidocaína tópica para control del dolor) 1, 3
Tratamiento Farmacológico Tópico (Si Falla Conservador)
Los bloqueadores de canales de calcio tópicos, como nifedipina 0.3% con lidocaína 1.5%, aplicados tres veces al día durante al menos 6 semanas logran tasas de curación del 95% 2:
- La terapia tópica busca disminuir reversiblemente la presión anal en reposo, permitiendo la curación sin daño permanente del esfínter 1
- El ungüento de nitroglicerina (trinitrato de glicerol) muestra tasas de curación variables (25%-80%), con cefalea como efecto secundario frecuente 1
Tratamiento Quirúrgico
La esfinterotomía interna lateral es el procedimiento quirúrgico de elección para fisuras anales, reservado solo para fisuras que fallan 8 semanas de manejo no operatorio 1, 2:
- Ofrece simplicidad técnica, morbilidad mínima, alivio rápido de síntomas, altas tasas de curación y bajas tasas de recaída 1
- En una minoría de pacientes se asocia con defectos menores pero a veces permanentes en la continencia 1
Contraindicaciones Absolutas
La dilatación manual está absolutamente contraindicada debido al alto riesgo (10-30%) de incontinencia permanente 2, 3:
Errores Comunes a Evitar
- No atribuir todos los síntomas anorrectales a hemorroides sin examen adecuado, ya que puede perderse patología seria 4, 3
- No reconocer que el dolor anal en pacientes con hemorroides sugiere otra patología (fisura o absceso) y requiere investigación más cercana 2
- No considerar que hasta el 20% de pacientes con hemorroides tienen fisuras anales concomitantes 4
- En pacientes con cáncer (como este caso), mantener alto índice de sospecha para causas secundarias o metastásicas 1