What is the best course of treatment for a patient with normal free T4, normal TSH, normal liver function, low free testosterone, normal total testosterone, normal cortisol, and low free cortisol levels?

Évaluation et prise en charge d'une dysfonction hypophysaire probable

Ce profil hormonal (T4 libre normale, TSH basse-normale, testostérone libre basse avec testostérone totale normale, et cortisol libre bas avec cortisol total normal) suggère fortement une hypophysite ou une dysfonction hypophysaire centrale nécessitant une évaluation endocrinienne urgente et une IRM hypophysaire. 1

Interprétation du profil hormonal

Le pattern biochimique présenté est hautement évocateur d'une insuffisance hypophysaire partielle :

• TSH basse-normale avec T4 libre normale : Ce pattern peut indiquer une hypothyroïdie centrale débutante. Une TSH qui diminue sur deux mesures consécutives avec une T4 normale ou basse suggère une dysfonction hypophysaire et nécessite une surveillance hebdomadaire du cortisol. 1

• Testostérone libre basse avec testostérone totale normale : Cette dissociation indique probablement une augmentation de la SHBG (sex hormone-binding globulin), mais dans le contexte d'une TSH basse et d'un cortisol libre bas, cela évoque plutôt un hypogonadisme hypogonadotrope central (déficit en LH/FSH). 1, 2

• Cortisol libre bas avec cortisol total normal : Ceci suggère une insuffisance surrénalienne centrale (déficit en ACTH), qui survient chez plus de 75% des patients atteints d'hypophysite. 1

Bilan diagnostique immédiat requis

Avant toute corticothérapie, les examens suivants doivent être réalisés le matin vers 8h :

• ACTH et test de stimulation au cosyntropine (1 mcg) pour confirmer l'insuffisance surrénalienne centrale 1
• LH, FSH pour documenter l'hypogonadisme hypogonadotrope 1
• Prolactine car l'hyperprolactinémie peut supprimer la sécrétion de LH 3
• IRM de la selle turcique avec coupes hypophysaires pour rechercher un adénome hypophysaire, une hypophysite, ou une autre lésion structurelle 1, 3

Prise en charge thérapeutique

Remplacement hormonal urgent

En présence d'insuffisance surrénalienne ET d'hypothyroïdie centrales, les corticoïdes doivent TOUJOURS être débutés AVANT l'hormone thyroïdienne pour éviter une crise surrénalienne. 1

1. Hydrocortisone à doses physiologiques pour l'insuffisance surrénalienne centrale confirmée 1

2. Lévothyroxine uniquement après avoir débuté la corticothérapie, si l'hypothyroïdie centrale est confirmée 1

3. Testostérone : Le remplacement ne doit PAS être initié avec de la testostérone exogène si le patient souhaite préserver sa fertilité, car cela interrompt la spermatogenèse normale. 1 Pour l'hypogonadisme hypogonadotrope, la thérapie par gonadotrophines peut être indiquée si la fertilité est désirée. 3

Surveillance et précautions essentielles

• Tous les patients avec insuffisance surrénalienne doivent obtenir et porter un bracelet d'alerte médicale. 1

• L'insuffisance surrénalienne et l'hypothyroïdie représentent des séquelles à long terme de l'hypophysite nécessitant un remplacement hormonal à vie dans la plupart des cas. 1

• Une densitométrie osseuse doit être réalisée si l'hypogonadisme chronique est confirmé, car l'hypogonadisme prolongé accélère la perte osseuse. 3

Pièges courants à éviter

• Ne jamais débuter la lévothyroxine avant les corticoïdes en présence d'insuffisance surrénalienne centrale, car cela peut précipiter une crise surrénalienne. 1

• Ne pas se fier uniquement à la testostérone totale pour exclure l'hypogonadisme, particulièrement chez les patients de plus de 60 ans où l'élévation de la SHBG est fréquente. 2 La testostérone libre doit être mesurée lorsque des altérations des protéines de liaison sont suspectées. 4

• Ne pas ignorer un cortisol libre bas même si le cortisol total est normal, car cela peut indiquer une insuffisance surrénalienne centrale masquée par des protéines de liaison. 1

• Les critères diagnostiques stricts pour l'hypophysite ne sont pas actuellement disponibles, mais les critères proposés incluent : ≥1 déficit hormonal hypophysaire (déficit en TSH ou ACTH requis) combiné à une anomalie IRM, OU ≥2 déficits hormonaux hypophysaires (déficit en TSH ou ACTH requis) en présence de céphalées et autres symptômes. 1

Contexte particulier : Immunothérapie

Si le patient a des antécédents de traitement par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (anti-CTLA4, anti-PD-1), l'hypophysite est une complication bien documentée survenant chez jusqu'à 17% des patients traités par ipilimumab à haute dose et 13% avec la combinaison ipilimumab/nivolumab. 1 Le délai médian d'apparition est de 8-9 semaines après le début du traitement.