What is the best approach for a 35-year-old patient with slightly low luteinizing hormone (LH), normal total testosterone, low free testosterone, elevated sex hormone-binding globulin (SHBG), and a small incidental pituitary adenoma, with a 15-year history of hormonal imbalance?

Approche pour un patient de 35 ans avec testostérone libre basse, SHBG élevée, et incidentalome hypophysaire

Chez ce patient de 35 ans avec testostérone totale normale mais testostérone libre basse due à une SHBG élevée (60 nmol/L) depuis 15 ans, et un petit incidentalome hypophysaire, la priorité est d'identifier les causes réversibles de l'élévation de la SHBG avant d'envisager un traitement hormonal, car l'incidentalome n'explique probablement pas le tableau clinique.

Évaluation diagnostique initiale

Confirmation des anomalies hormonales

• Répéter les dosages de testostérone totale le matin pour confirmer qu'elle reste dans les limites normales (300-1000 ng/dL) sur deux mesures distinctes 1, 2
• Mesurer la testostérone libre par dialyse à l'équilibre (méthode de référence) pour confirmer la baisse réelle 2
• Vérifier la LH et la FSH pour caractériser le type d'hypogonadisme - bien que la LH soit "un peu basse", il faut déterminer si elle est inappropriée par rapport à la testostérone libre 1, 2

Évaluation de l'incidentalome hypophysaire

• L'incidentalome hypophysaire est probablement non fonctionnel étant donné que le test à la LH-RH est normal et que les anomalies hormonales persistent depuis 15 ans sans progression 3
• Aucune imagerie supplémentaire n'est nécessaire si l'IRM a bien caractérisé la lésion comme un petit adénome sans effet de masse 3
• La probabilité d'un adénome cliniquement significatif est faible chez les hommes avec LH basse et testostérone totale normale, surtout si la prolactine est normale 3

Identification des causes d'élévation de la SHBG

Causes métaboliques et hépatiques à exclure

• Évaluer la fonction thyroïdienne (TSH, T4 libre) car l'hyperthyroïdie augmente la SHBG et peut coexister avec un hypogonadisme central 4, 2
• Vérifier les enzymes hépatiques et la fonction hépatique car les maladies hépatiques chroniques peuvent perturber l'axe hypothalamo-hypophysaire et modifier la SHBG 4, 5
• Rechercher des signes de syndrome métabolique - bien que paradoxalement, l'obésité diminue généralement la SHBG, certaines conditions métaboliques peuvent l'augmenter 5

Facteurs médicamenteux

• Interroger sur la prise de médicaments qui peuvent augmenter la SHBG ou affecter l'axe gonadotrope, notamment les antiépileptiques, les opiacés, ou les glucocorticoïdes 1, 4

Stratégie thérapeutique

Si le patient désire préserver sa fertilité

• Envisager les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM) comme le citrate de clomifène plutôt que la testostérone exogène, car la testostérone supprime la spermatogenèse 2, 6
• Le clomifène stimule la production endogène de testostérone tout en préservant la fertilité 2

Si le traitement par testostérone est indiqué

• Initier un traitement par testostérone uniquement si la testostérone libre est confirmée basse ET que des symptômes d'hypogonadisme sont présents (baisse de libido, dysfonction érectile, fatigue, diminution de la masse musculaire) 1, 2
• Commencer par une dose faible (par exemple, gel de testostérone 1,62% à 40,5 mg/jour) avec titration selon les taux sériques et la réponse clinique 7
• Viser des concentrations moyennes de testostérone entre 300-1000 ng/dL sur 24 heures 7

Considérations importantes

• La perte de poids peut améliorer l'hypogonadisme fonctionnel chez les hommes obèses en réduisant l'aromatisation de la testostérone en estradiol dans le tissu adipeux 2, 6
• Ne pas attribuer l'hypogonadisme à l'incidentalome lorsque d'autres facteurs (SHBG élevée chronique, causes métaboliques) fournissent une explication suffisante 6, 3

Surveillance et suivi

Protocole de monitoring initial

• Premier suivi à 1-2 mois pour évaluer l'efficacité et ajuster la dose si un traitement est initié 2, 6
• Visites subséquentes à intervalles de 3-6 mois pendant la première année 2, 6

Paramètres à surveiller à chaque visite

• Réponse symptomatique au traitement (libido, fonction érectile, énergie) 2, 6
• Taux sériques de testostérone (totale et libre) 2, 6
• Hématocrite/hémoglobine pour détecter une polyglobulie 2, 6
• PSA et toucher rectal chez les hommes de plus de 40 ans 2

Surveillance de l'incidentalome

• IRM de contrôle à 6-12 mois puis annuellement si l'adénome reste stable et non fonctionnel 1
• Évaluation hormonale annuelle incluant prolactine, cortisol matinal, et fonction thyroïdienne pour détecter une évolution vers un adénome fonctionnel 1

Pièges à éviter

• Ne pas initier de testostérone exogène sans confirmer une baisse réelle de la testostérone libre et la présence de symptômes, car la testostérone totale normale peut être trompeuse en présence de SHBG élevée 2
• Ne pas poursuivre d'imagerie hypophysaire supplémentaire ou de tests invasifs (comme le cathétérisme des sinus pétreux) car cela n'est pas indiqué pour une hypofonction avec un petit incidentalome stable 6, 3
• Ne pas ignorer les causes réversibles d'élévation de la SHBG (thyroïde, hépatique, médicamenteuse) avant d'attribuer les symptômes à un hypogonadisme primaire 4, 2
• Éviter la monothérapie par testostérone si la fertilité est une préoccupation, car elle supprime la spermatogenèse de manière dose-dépendante 2, 6